执业医师写电子病历

本网提供执业考试技能考试的相关课程以及其他复习资料，楼主可以看看。本网论坛也提供执业医师考试的交流平台，里面有许多好的经验总结。

我们只需要按照模板形式来写就可以了，不需要，也不可能写成大病历（考试时间有限，而且这个是病史采集，考的是基本思路，不是具体实施），总体而言不难，按照这个往上套就可以（你是考临床专业的吧，呵呵，这个是临床专业的模板，如果不是临床专业，请无视）：一、现病史：包括以下5部分1、根据主诉及相关鉴别询问1）、病因、诱因2）、主要症状的特点3）、伴随症状4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）2、诊疗经过1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？二、既往史（相关病史）1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问

电子处方和电子病历必须实行规范化、标准化、高效化的运作和管理，这既是政策的需要也是市场发展趋势，更是保障医生与患者权益、维护医疗秩序的需要：（1）电子处方：电子处方的推广与应用有以下三点值得关注：电子处方应符合卫计部门相关规定，处方上应有医生电子签名；处方开具后，处方药销售人员应经执业药师审核合格后在处方上签字盖章（电子印章）方可调配；对处方所列药品不得擅自更改或代替，对配伍禁忌或超剂量的处方，应拒绝调配；（2）电子病历：患者到不同医院就诊留存的病历版本不一且内容表述不清。对患者来说，纸质病历存管麻烦；对医生而言，版本不一的过往病史病历查看费时甚至还可能导致误诊。实现方式：将电子签名应用与医院信息系统（HIS系统）集成，医生可在系统内直接进行病历记录和签字以及处方开具，并通过系统直接发送给患者，医生记录病情安全、患者获取病历快捷；通过将电子病历、电子处方等医疗数据关联，还可为患者建立全面可靠的“诊疗记录手册”。当患者在其他医院就诊时，经电子签名的电子病历、电子处方可为医生准确了解病史、及时救治提供可靠凭证。