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沉默的苏克
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linximeng520

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(二)鉴别诊断   胃癌需与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。鉴别诊断主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。   中 医:   本病可归属于中医学“胃痛”、“反胃”、“积聚”等范畴。   一、中医病因病机   1.饮食不节 饮食伤中,脾失健运,聚湿生痰,痰凝气阻血瘀,发为本病。   2.情志失调 忧思伤脾,聚湿生痰,郁怒伤肝,气滞血瘀,痰瘀互结而致病。   3.素体亏虚 久病耗伤正气,正气亏虚,或因年老体虚,或久病不愈,中气不足,复因饮食及情志内伤,使痰瘀互结,致成本病。   病位在胃,与肝、脾、肾 等脏关系密切。初期为痰气瘀滞互结为患,以标实为主;久则本虚标实,本虚以胃阴亏虚、脾胃虚寒和脾肾阳虚为主,标实为痰瘀互结。   二、中医辨证论治   1.痰气交阻证   证候:胸膈或胃脘满闷作胀或痛,或有吞咽哽噎不顺 ,呕吐痰涎,胃纳减退,厌食肉食,苔白腻,脉弦滑。   治法:理气化痰,消食散结。   方药:海藻玉壶汤加减。   2.肝胃不和证   证候:胃脘痞满,时时作痛,窜及两胁,嗳气频繁 ,或进食发噎,舌质红,苔薄白或薄黄,脉弦。   治法:疏肝和胃,降逆止痛。   方药:柴胡疏肝散加减。   3.脾胃虚寒证   证候:胃脘隐痛,绵绵不断,喜按喜暖,食生冷痛剧,进热食则舒,时呕清水 ,大便溏薄,或朝食暮吐,暮食朝吐 ,面色无华,神疲肢凉,舌淡而胖,有齿痕,苔白滑润,脉沉细或沉缓。   治法:温中散寒,健脾益气。   方药:理中汤合四君子汤加味。   4.胃热伤阴证   证候:胃脘嘈杂灼热,痞满吞酸 ,食后痛胀,口干喜冷饮,五心燎热,便结尿赤,舌质红绛,舌苔黄糙或剥苔、无苔 ,脉细数。   治法:清热和胃,养阴润燥。   方药:玉女煎加减。   5.瘀毒内阻证   证候:脘痛剧烈,或向后背放射,痛处固定,拒按 ,上腹肿块,肌肤甲错,眼眶黯黑,舌质紫暗或瘀斑 ,舌下脉络紫胀,脉弦涩。   治法:理气活血,软坚消积。   方药:膈下逐瘀汤加减。   6.痰湿阻胃证   证候:脘膈痞闷,呕吐痰涎,进食发噎不利 ,口淡纳呆,大便时结时溏,舌体胖大,有齿痕,苔白厚腻,脉滑 。   治法:燥湿健脾,消痰和胃。   方药:开郁二陈汤加减。   7.气血两虚证   证候:神疲乏力,面色无华,少气懒言,动则气促,自汗 ,消瘦,舌苔薄白,舌质淡白,舌边有齿痕,脉沉细无力或虚大无力。   治法:益气养血,健脾和营。   方药:八珍汤加减。   【习题】   1.患者中年男性,周期性上腹痛多年,近半年来疼痛无周期性规律,并渐消瘦。胃镜见胃窦部有1个2cm×2.5cm大小的溃疡,边缘呈不规则隆起,质脆易出血,应首先考虑的是   A.慢性胃溃疡病癌变   B.溃疡型胃癌   C.疣状胃炎   D.胃糜烂   E.慢性胃炎急性发作     『正确答案』B   2.患者中年男性,无节律性上腹部疼痛不适2月余,食欲不振,多次大便隐血试验均为阳性。为确诊,应做的检查是   A.胃液分析   B.癌胚抗原   C.胃镜   D.腹腔镜   E.胃肠X线     『正确答案』C   细目四:肝硬化   西 医:   一、西医病因病理   (一)病因及发病机制   1.病毒性肝炎 主要为乙型、丙型和丁型病毒重叠感染。   2.慢性酒精中毒   3.血吸虫病   (二)病理:假小叶形成   二、临床表现   (一)分期   临床上将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期。   1.代偿期 症状轻,无特异性,可见倦怠乏力,食欲不振,厌食油腻,恶心呕吐,右上腹不适或隐痛,腹胀,轻微腹泻等症状。其中以乏力和食欲减退 出现较早且突出。   体征多不明显。   2.失代偿期 主要为肝功能减退和门静脉高压症 两大类临床表现。   (1)肝功能减退的临床表现 ①全身症状:一般情况与营养状况较差,消瘦乏力,精神不振,严重者卧床不起,皮肤粗糙,面色灰暗、黝黑,呈肝病面容,部分有不规则低热和黄疸;   ②消化道症状:常见食欲减退(最常见的症状 ),厌食,勉强进食后上腹饱胀不适,恶心呕吐;   ③出血倾向及贫血:患者轻者发生鼻出血、牙龈出血、月经过多、皮肤紫癜等,重者可出现胃肠道黏膜弥漫性出血、尿血、皮肤广泛出血等;   ④内分泌紊乱:男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩等;女性患者有月经不调、闭经、不孕等。在上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和毛细血管扩张;肝掌。患者面部和其他暴露部位,可见皮肤色素沉着。   (2)门静脉高压症的临床表现脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压的三大临床表现 。①脾肿大;②侧支循环的建立和开放;③腹水:腹水是肝硬化代偿功能减退最突出体征,提示已属失代偿期 。   肝硬化腹水的发生机制比较复杂,最基本因素是门静脉高压、肝功能障碍、血浆胶体渗透压降低。   (二)肝脏体征   早期肝脏肿大,表面光滑,质地中等;晚期缩小、坚硬,表面不平,呈结节状,一般无压痛,但当肝细胞进行性坏死或炎症时可有压痛及叩击痛。   (三)并发症   1.上消化道出血 是肝硬化最常见的并发症 ,常引起失血性休克或诱发肝性脑病。   2.肝性脑病 是肝硬化最严重的并发症 。   3.自发性腹膜炎   4.原发性肝癌 10%~25%的肝癌是在肝硬化基础上发生。   5.肝肾综合征   6.电解质和酸碱平衡紊乱。   三、实验室及其他检查   1.血常规 脾功能亢进时,白细胞及血小板计数均减少。   2.尿常规 失代偿期有时可有蛋白及管型和血尿。有黄疸时可出现胆红素,并有尿胆原增加。   3.肝功能试验   (1)血清酶学试验: ①血清氨基转移酶:以血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高较显著;   ②腺苷脱氨酶(ADA):失代偿期可升高;   ③胆碱酯酶(ChE):失代偿期活力下降;   ④凝血酶原时间:失代偿期则有不同程度延长。   (2)失代偿期血清胆红素半数以上增高,有活动性肝炎或胆管阻塞时,直接胆红素可以增高;A/G降低或倒置。   (3)肝纤维化血清学检测 血清Ⅲ前胶原肽(PⅢP)、透明质酸(HA)、层黏蛋白(LN)、Ⅳ型胶原浓度增高。   4.腹水检查 腹水呈淡黄色漏出液,外观透明。如并发腹膜炎时,比重增高,一般>1.018。   5.免疫功能检查 细胞免疫检查约半数以上患者的T淋巴细胞降低。体液免疫显示血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均可增高,通常与γ球蛋白的升高相平行。病因为病毒性肝炎者,有关肝炎病毒标记呈阳性反应。   6.影像学检查 X线、CT和MRI、B型超声波、彩色多普勒检查均有助于诊断。   7.内镜检查   8.肝活组织检查 有确诊的价值,可以了解肝硬化的.组织学类型、肝细胞损害和结缔组织形成的程度,有助于决定治疗和判断预后。   四、诊断与鉴别诊断   (一)诊断   代偿期诊断有一定困难,但失代偿期根据临床表现及相关检查即可确诊。   肝硬化病人应做出病因诊断。   (二)鉴别诊断   主要是与其他原因引起的肝肿大、脾肿大、腹水的鉴别。   五、西医治疗   1.一般治疗   (1)休息   (2)饮食 饮食以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的软食为宜,禁酒。   (3)支持治疗 维持能量补给,保持水、电解质平衡。   2.药物治疗   (1)维生素类 维生素C和维生素B族制剂。有凝血障碍者可注射维生素K1。   (2)增强抗肝脏毒性和促进肝细胞再生的药物。   (3)抗纤维化药物。   (4)抗脂肪肝类药物 胆碱能去除肝内沉积的脂肪。   3.腹水的治疗   (1)限制钠水的摄入。   (2)利尿剂 目前主张联合用药、小量开始、逐渐加量、间歇给药。用利尿剂以体重每天下降不超过0.5kg 为宜。   (3)提高血浆胶体渗透压。   (4)抽放腹水。   (5)腹水浓缩回输。   (6)腹腔-颈静脉引流。   (7)外科手术治疗 ①门静脉分流减压术;②胸导管-颈内静脉吻合术。   中 医:   肝硬化失代偿期可出现腹部膨胀如鼓,伴小便短少,腹壁青筋暴露等,与中医的“水臌”相类似,可归属于“单腹胀”、“鼓胀”等范畴。   一、中医病因病机   1.酒食不节 嗜酒过度,或饮食不节,使脾胃受伤,运化失职,土壅木郁,肝失疏泄,气滞血瘀,水湿停聚而致腹部胀大。   2.情志失调 情志抑郁,肝气郁结,气机不利,则血行不畅,同时肝气乘脾,运化失职,以致气滞血瘀与水湿交结。   3.感染血吸虫 内伤肝脾,气滞疯瘀,水湿停聚,而见腹部胀大。   4.他病转化 黄疸、积聚等病日久不愈转化而成。   总之,本病的病变脏腑在肝脏,与脾、肾密切相关,初起在肝脾,久则及肾 。基本病机为肝、脾、肾三脏功能失调,气滞、血瘀、水停腹中 。本病晚期水湿郁而化热,蒙蔽心神,引动肝风,迫血妄行,出现神昏、痉厥、出血等危象。   二、中医辨证论治   实证:   1.气滞湿阻证   证候:腹大胀满,按之软而不坚,胁下胀痛 ,饮食减少,食后胀甚,得嗳气或矢气稍减,小便短少,舌苔薄白腻,脉弦。   治法:疏肝理气,健脾利湿。   方药:柴胡疏肝散合胃苓汤加减。   2.寒湿困脾证   证候:腹大胀满,按之如囊裹水 ,甚则颜面微浮,下肢浮肿,怯寒懒动 ,精神困倦,脘腹痞胀,得热则舒,食少便溏 ,小便短少,舌苔白滑或白腻,脉缓或沉迟。   治法:温中散寒,行气利水。   方药:实脾饮加减。   3.湿热蕴脾证   证候:腹大坚满,脘腹撑急,烦热口苦,渴不欲饮,或有面目肌肤发黄,小便短黄,大便秘结 或溏滞不爽,舌红,苔黄腻或灰黑,脉弦滑数 。   治法:清热利湿,攻下逐水。   方药:中满分消丸合茵陈蒿汤加减。   4.肝脾血瘀证   证候:腹大胀满,脉络怒张,胁腹刺痛,面色晦暗黧黑,胁下症块,面、颈、胸壁等处可见红点赤缕,手掌赤痕 ,口干不欲饮,或大便色黑,舌质紫暗,或有瘀斑,脉细涩 。   治法:活血化瘀,化气行水。   方药:调营饮加减。   虚 证:   5.脾肾阳虚证   证候:腹大胀满,形如蛙腹,朝宽暮急,神疲怯寒 ,面色苍黄或 白,脘闷纳呆,下肢浮肿,小便短少不利 ,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力。   治法:温肾补脾,化气利水。   方药:附子理中汤合五苓散加减。   6.肝肾阴虚证   证候:腹大胀满,甚或青筋暴露 ,面色晦滞,口干舌燥 ,心烦失眠,牙龈出血,时或鼻衄,小便短少,舌红绛少津,少苔或无苔,脉弦细数 。   治法:滋养肝肾,化气利水。   方药:一贯煎合膈下逐瘀汤加减。   细目五:原发性肝癌   一、西医病因病理   (一)病因及发病机制   1.病毒性肝炎 乙型和丙型肝炎病毒作为肝癌的直接病因目前尚未得到证实,但肯定是促癌因素之一。   2.肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化者占50%~90%。   3.黄曲霉素   4.饮用水污染   5.其他 亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等化学物质均是可疑的致癌物质;肝小胆管中的华支睾吸虫感染是导致原发性胆管细胞癌的原因之一。

执业医师西医内科

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愛戀寶寶

往年中医执业医师考试各科分数分值比例分布如下,供你参考。第一单元:中医基础40分左右、中药40、方剂40、中诊30。第二单元:西医内科50、西医诊断35、医学伦理15、传染病35、卫生法规15。第三单元:中医内科80、针灸70。第四单元:中医外科60、中医妇科50、中医儿科40。总分:600。具有规定学历的学生:1、具有高等学校中医学专业本科以上学历,毕业后在医疗、保健机构中试用期满一年的,可以申请参加中医执业医师资格考试。2、成人高等教育、自学考试、各类高等学校远程教育的中医学专业学历教育,职业技术学院、非医药卫生类学校中未经评估的中医专业,在2002年10月31日前入学所注册的非在职学生,毕业后取得学历并在医疗、保健机构中试用期满一年的,可以申请参加中医执业医师资格考试。以上内容参考:百度百科--中医执业医师

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aibeibei130611

区别:全科医师的执业范围以卫生保健为主(在基层社区卫生机构工作),西医内科执业医师的执业范围是临床医疗(在医院工作)。

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花花绿绿2014

一、中医考试单元一:主要内容有四项——中医基础、中医、方剂学、中医诊断,分值分别为40、40、40、30。单元二:主要内容五项——西医内科、西医诊断、医德医风、传染病、卫生法规,分值分别为50、35、15、35、15。第三单元:主要有两个内容——中医内科学和针灸。分数分别是80和70。第四单元:有三个内容——中医外科、中医妇科、中医儿科。分数分别是60,50,40。二、中西医结合执业医师笔试单元一:中医基础、中医诊断、中医、方剂学、针灸、法规,分值分别为27、23、30、30、30、10。第二单元:西医诊断、药理学、传染病和医学伦理学。分数分别是50,40,50,10。第三单元:内科,150分第四单元:妇科、外科、儿科,分值分别为50、50、50。三、临床执业医师笔试第一单元:法规、预防医学、伦理学、医学心理学、生物化学、药理学、医学微生物学、医学免疫学、神经病学、传染病、精神冰雪、生理学、病理学、内科学。第二单元:生理学、病理学、传染病、精神病学、神经病学、生物化学、医学免疫学、内科和外科。第三单元:主要考点是内科和外科,此外还有一些精神病学和药理学的知识。第四单元:外科、妇产科、儿科

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