执业医师内科学考点

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大鹏村长

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(二)鉴别诊断　　胃癌需与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。鉴别诊断主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。　　中医：　　本病可归属于中医学“胃痛”、“反胃”、“积聚”等范畴。　　一、中医病因病机　　1.饮食不节饮食伤中，脾失健运，聚湿生痰，痰凝气阻血瘀，发为本病。　　2.情志失调忧思伤脾，聚湿生痰，郁怒伤肝，气滞血瘀，痰瘀互结而致病。　　3.素体亏虚久病耗伤正气，正气亏虚，或因年老体虚，或久病不愈，中气不足，复因饮食及情志内伤，使痰瘀互结，致成本病。　　病位在胃，与肝、脾、肾等脏关系密切。初期为痰气瘀滞互结为患，以标实为主;久则本虚标实，本虚以胃阴亏虚、脾胃虚寒和脾肾阳虚为主，标实为痰瘀互结。　　二、中医辨证论治　　1.痰气交阻证　　证候：胸膈或胃脘满闷作胀或痛，或有吞咽哽噎不顺，呕吐痰涎,胃纳减退，厌食肉食，苔白腻，脉弦滑。　　治法：理气化痰，消食散结。　　方药：海藻玉壶汤加减。　　2.肝胃不和证　　证候：胃脘痞满，时时作痛，窜及两胁，嗳气频繁，或进食发噎，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦。　　治法：疏肝和胃，降逆止痛。　　方药：柴胡疏肝散加减。　　3.脾胃虚寒证　　证候：胃脘隐痛，绵绵不断，喜按喜暖，食生冷痛剧，进热食则舒，时呕清水，大便溏薄，或朝食暮吐，暮食朝吐，面色无华，神疲肢凉，舌淡而胖，有齿痕，苔白滑润，脉沉细或沉缓。　　治法：温中散寒，健脾益气。　　方药：理中汤合四君子汤加味。　　4.胃热伤阴证　　证候：胃脘嘈杂灼热，痞满吞酸，食后痛胀，口干喜冷饮，五心燎热，便结尿赤，舌质红绛，舌苔黄糙或剥苔、无苔，脉细数。　　治法：清热和胃，养阴润燥。　　方药：玉女煎加减。　　5.瘀毒内阻证　　证候：脘痛剧烈，或向后背放射，痛处固定，拒按，上腹肿块，肌肤甲错，眼眶黯黑，舌质紫暗或瘀斑，舌下脉络紫胀，脉弦涩。　　治法：理气活血，软坚消积。　　方药：膈下逐瘀汤加减。　　6.痰湿阻胃证　　证候：脘膈痞闷，呕吐痰涎，进食发噎不利，口淡纳呆，大便时结时溏，舌体胖大，有齿痕，苔白厚腻，脉滑。　　治法：燥湿健脾，消痰和胃。　　方药：开郁二陈汤加减。　　7.气血两虚证　　证候：神疲乏力，面色无华，少气懒言，动则气促，自汗，消瘦，舌苔薄白，舌质淡白，舌边有齿痕，脉沉细无力或虚大无力。　　治法：益气养血，健脾和营。　　方药：八珍汤加减。　　【习题】　　1.患者中年男性，周期性上腹痛多年，近半年来疼痛无周期性规律，并渐消瘦。胃镜见胃窦部有1个2cm×2.5cm大小的溃疡，边缘呈不规则隆起，质脆易出血，应首先考虑的是　　A.慢性胃溃疡病癌变　　B.溃疡型胃癌　　C.疣状胃炎　　D.胃糜烂　　E.慢性胃炎急性发作　　『正确答案』B 　　2.患者中年男性，无节律性上腹部疼痛不适2月余，食欲不振，多次大便隐血试验均为阳性。为确诊，应做的检查是　　A.胃液分析　　B.癌胚抗原　　C.胃镜　　D.腹腔镜　　E.胃肠X线　　『正确答案』C 　　细目四：肝硬化　　西医：　　一、西医病因病理　　(一)病因及发病机制　　1.病毒性肝炎主要为乙型、丙型和丁型病毒重叠感染。　　2.慢性酒精中毒　　3.血吸虫病　　(二)病理：假小叶形成　　二、临床表现　　(一)分期　　临床上将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期。　　1.代偿期症状轻，无特异性，可见倦怠乏力，食欲不振，厌食油腻，恶心呕吐，右上腹不适或隐痛，腹胀，轻微腹泻等症状。其中以乏力和食欲减退出现较早且突出。　　体征多不明显。　　2.失代偿期主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现。　　(1)肝功能减退的临床表现 ①全身症状：一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者卧床不起，皮肤粗糙，面色灰暗、黝黑，呈肝病面容，部分有不规则低热和黄疸; 　　②消化道症状：常见食欲减退(最常见的症状 )，厌食，勉强进食后上腹饱胀不适，恶心呕吐; 　　③出血倾向及贫血：患者轻者发生鼻出血、牙龈出血、月经过多、皮肤紫癜等，重者可出现胃肠道黏膜弥漫性出血、尿血、皮肤广泛出血等; 　　④内分泌紊乱：男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩等;女性患者有月经不调、闭经、不孕等。在上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和毛细血管扩张;肝掌。患者面部和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。　　(2)门静脉高压症的临床表现脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压的三大临床表现。①脾肿大;②侧支循环的建立和开放;③腹水：腹水是肝硬化代偿功能减退最突出体征，提示已属失代偿期。　　肝硬化腹水的发生机制比较复杂，最基本因素是门静脉高压、肝功能障碍、血浆胶体渗透压降低。　　(二)肝脏体征　　早期肝脏肿大，表面光滑，质地中等;晚期缩小、坚硬，表面不平，呈结节状，一般无压痛，但当肝细胞进行性坏死或炎症时可有压痛及叩击痛。　　(三)并发症　　1.上消化道出血是肝硬化最常见的并发症，常引起失血性休克或诱发肝性脑病。　　2.肝性脑病是肝硬化最严重的并发症。　　3.自发性腹膜炎　　4.原发性肝癌 10%～25%的肝癌是在肝硬化基础上发生。　　5.肝肾综合征　　6.电解质和酸碱平衡紊乱。　　三、实验室及其他检查　　1.血常规脾功能亢进时，白细胞及血小板计数均减少。　　2.尿常规失代偿期有时可有蛋白及管型和血尿。有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。　　3.肝功能试验　　(1)血清酶学试验： ①血清氨基转移酶：以血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高较显著; 　　②腺苷脱氨酶(ADA)：失代偿期可升高; 　　③胆碱酯酶(ChE)：失代偿期活力下降; 　　④凝血酶原时间：失代偿期则有不同程度延长。　　(2)失代偿期血清胆红素半数以上增高，有活动性肝炎或胆管阻塞时，直接胆红素可以增高;A/G降低或倒置。　　(3)肝纤维化血清学检测血清Ⅲ前胶原肽(PⅢP)、透明质酸(HA)、层黏蛋白(LN)、Ⅳ型胶原浓度增高。　　4.腹水检查腹水呈淡黄色漏出液，外观透明。如并发腹膜炎时，比重增高，一般>1.018。　　5.免疫功能检查细胞免疫检查约半数以上患者的T淋巴细胞降低。体液免疫显示血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均可增高，通常与γ球蛋白的升高相平行。病因为病毒性肝炎者，有关肝炎病毒标记呈阳性反应。　　6.影像学检查 X线、CT和MRI、B型超声波、彩色多普勒检查均有助于诊断。　　7.内镜检查　　8.肝活组织检查有确诊的价值，可以了解肝硬化的.组织学类型、肝细胞损害和结缔组织形成的程度，有助于决定治疗和判断预后。　　四、诊断与鉴别诊断　　(一)诊断　　代偿期诊断有一定困难，但失代偿期根据临床表现及相关检查即可确诊。　　肝硬化病人应做出病因诊断。　　(二)鉴别诊断　　主要是与其他原因引起的肝肿大、脾肿大、腹水的鉴别。　　五、西医治疗　　1.一般治疗　　(1)休息　　(2)饮食饮食以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的软食为宜，禁酒。　　(3)支持治疗维持能量补给，保持水、电解质平衡。　　2.药物治疗　　(1)维生素类维生素C和维生素B族制剂。有凝血障碍者可注射维生素K1。　　(2)增强抗肝脏毒性和促进肝细胞再生的药物。　　(3)抗纤维化药物。　　(4)抗脂肪肝类药物胆碱能去除肝内沉积的脂肪。　　3.腹水的治疗　　(1)限制钠水的摄入。　　(2)利尿剂目前主张联合用药、小量开始、逐渐加量、间歇给药。用利尿剂以体重每天下降不超过0.5kg 为宜。　　(3)提高血浆胶体渗透压。　　(4)抽放腹水。　　(5)腹水浓缩回输。　　(6)腹腔-颈静脉引流。　　(7)外科手术治疗 ①门静脉分流减压术;②胸导管-颈内静脉吻合术。　　中医：　　肝硬化失代偿期可出现腹部膨胀如鼓，伴小便短少，腹壁青筋暴露等，与中医的“水臌”相类似，可归属于“单腹胀”、“鼓胀”等范畴。　　一、中医病因病机　　1.酒食不节嗜酒过度，或饮食不节，使脾胃受伤，运化失职，土壅木郁，肝失疏泄，气滞血瘀，水湿停聚而致腹部胀大。　　2.情志失调情志抑郁，肝气郁结，气机不利，则血行不畅，同时肝气乘脾，运化失职，以致气滞血瘀与水湿交结。　　3.感染血吸虫内伤肝脾，气滞疯瘀，水湿停聚，而见腹部胀大。　　4.他病转化黄疸、积聚等病日久不愈转化而成。　　总之，本病的病变脏腑在肝脏，与脾、肾密切相关，初起在肝脾，久则及肾。基本病机为肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停腹中。本病晚期水湿郁而化热，蒙蔽心神，引动肝风，迫血妄行，出现神昏、痉厥、出血等危象。　　二、中医辨证论治　　实证：　　1.气滞湿阻证　　证候：腹大胀满，按之软而不坚，胁下胀痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气或矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。　　治法：疏肝理气，健脾利湿。　　方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。　　2.寒湿困脾证　　证候：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，怯寒懒动，精神困倦，脘腹痞胀，得热则舒，食少便溏，小便短少，舌苔白滑或白腻，脉缓或沉迟。　　治法：温中散寒，行气利水。　　方药：实脾饮加减。　　3.湿热蕴脾证　　证候：腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目肌肤发黄，小便短黄，大便秘结或溏滞不爽，舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑数。　　治法：清热利湿，攻下逐水。　　方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。　　4.肝脾血瘀证　　证候：腹大胀满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色晦暗黧黑，胁下症块，面、颈、胸壁等处可见红点赤缕，手掌赤痕，口干不欲饮，或大便色黑，舌质紫暗，或有瘀斑，脉细涩。　　治法：活血化瘀，化气行水。　　方药：调营饮加减。　　虚证：　　5.脾肾阳虚证　　证候：腹大胀满，形如蛙腹，朝宽暮急，神疲怯寒，面色苍黄或白，脘闷纳呆，下肢浮肿，小便短少不利，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。　　治法：温肾补脾，化气利水。　　方药：附子理中汤合五苓散加减。　　6.肝肾阴虚证　　证候：腹大胀满，甚或青筋暴露，面色晦滞，口干舌燥，心烦失眠，牙龈出血，时或鼻衄，小便短少，舌红绛少津，少苔或无苔，脉弦细数。　　治法：滋养肝肾，化气利水。　　方药：一贯煎合膈下逐瘀汤加减。　　细目五：原发性肝癌　　一、西医病因病理　　(一)病因及发病机制　　1.病毒性肝炎乙型和丙型肝炎病毒作为肝癌的直接病因目前尚未得到证实，但肯定是促癌因素之一。　　2.肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者占50%～90%。　　3.黄曲霉素　　4.饮用水污染　　5.其他亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等化学物质均是可疑的致癌物质;肝小胆管中的华支睾吸虫感染是导致原发性胆管细胞癌的原因之一。

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