执业医师变更体检表的样本

执业医师注册健康体检表体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性 别出生日期小二寸免冠近照体检单位骑缝章 工作单位 出 生 地民 族 既往病史 家 族 史 外科 甲状腺脊柱医师签字： 淋 巴四肢 肛 门关节 泌尿生殖器 其 它 内科 血 压医师签字： 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 其 它 胸部X线透视医师签字： 心 电 图医师签字： 转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字： 五官科 眼 视力 右矫正视力 右其它眼疾 医师签字： 左左 耳 听力 右耳疾 左 鼻及鼻窦疾病 咽 喉 其 它 主检结果（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）1．心血管病 6．结核病2．脑血管病 7．糖尿病3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）：5．慢性肾炎 体检医院盖章主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注 册机关意见注册机关盖章填报日期： 年 月 日注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2．体检后此表交注册机关。3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。

回答您好，百度律师为您服务您好，百度律师为您服务　1、医师变更执业注册申请审核表(原件)一式2份;2、一寸近期免冠正面登记照3张;3、《医师资格证书》(验原件交复印件);4、申请人身份证明(验证后交复印件);5、《医师执业证书》;6、注册主管部门指定的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表;7、医疗、预防、保健机构的拟聘用证明;8、拟聘医疗机构的《医疗机构执业许可证》复印件;9、执业地点变更注册时，应先到原执业机构及原执业注册卫生行政主管部门办理变更注册事项，并打印医师注册变更通知单、拷贝本人信息软盘1张，再到新的执业地点注册主管部门办理变更执业注册手续。更多1条