甜蜜到腻
zhuliangli
门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚,年龄不能写“成”。如系新病就诊,应按初诊病历格式书写;如系旧病复诊,则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面,以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。【格式】1.初诊格式:×科、×年×月×日主诉:现病史既往史、个人史、家庭史等(要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史)体格检查:(主要记录阳性体征及有意义的阴性体征)实验室检查结果特殊检查结果初步诊断处理与建议:(1)(2)医师签名:×××2.复诊格式:×科、×年×月×日病史:(1)上次诊治后的情况(2)上次建议检查的结果体格检查:(主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现)实验室检查及其他特殊检查结果初步诊断:(诊断无改变者,不必再写诊断,诊断有改变者,应再写诊断。)处理与建议:(1)(2)医师签名:×××3.门诊病历封面见附页。【示例】初诊示例内科:1994年3月20日阵发性咳嗽半月。半月前受凉后开始咳嗽,呈阵发性,无畏冷发热,无咯血及胸痛,伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天,效果不好。既往有10年余慢性咳嗽史,曾诊断为“慢性支气管炎”,不吸烟。否认肺结核病史。体格检查:BP 128/80mmHg,无呼吸困难,唇不发绀,双肺有散在干性啰音,未闻及湿啰性啰音,心率90次/min,律齐,无杂音,腹平软无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。血常规:Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。初步诊断:慢性支气管炎急性发作。处理:(1)胸片(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3医师签名:×××复诊示例内科:1994年3月25日经以上处理后咳嗽稍缓解,已不咯痰。体格检查:一般情况可,双肺未闻及干性、湿啰音。胸片:双肺纹理增粗,无主质性病变,心影正常。处理:(1)复方甘草糖浆10Ml t.i.d×3(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3
必须签在另外的有执业医师证的医生的前面。其实就是没有独立病例书写权
必须签在另外的有执业医师证的医生的前面。其实就是没有独立病例书写权
三级医院住院医师可以在病案首页签名,住院医师指医院正式聘任,并具有执业医师资格的。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况由执业助理医师书写。
执业医师在前面,助理医师在斜杠的后面。因为执业医师高于助理医师半格级别。
你好,按规定如果助理医师下医嘱后,需要执业医师签字。但也不能在护士栏签名,医师和护士签名地方是有规定的。如果对你有帮助,望采纳。
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