执业医师套取医保资金

截止12日19日，安徽省太和县多家医院涉嫌套取医保的案件，已经有8人被刑拘，太和县五医院院长也已经被纪监委采取留置措施，三家民营医院的主要负责人正在接受调查，县医保局已暂停4家涉事医院医保结算。那太和县这几家医院是如何套取医保资金的呢？近年来，关于一些医疗机构非法套取医保资金的事情屡见不鲜，给社会造成了巨大的损失，手法更趋专业、隐蔽，把医保救命钱变成了创收来源。其作案手法包括这两种：利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保金的行为；采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为等。其实这些骗取医保资金的套取手法基本上都大同小异，而且一般都是医院集体作案。一、包吃包住、免费体检、车接车送这个在新农合刚刚出来的时候，就已经出现了这种套取手法，记得当时只要是参保了的农村人，基本上都无数次被拉到医院做体检，或住院或带回一大包药。太和县的这几家医院这次采取的是同样办法，这个方法现在已经成为了一条黑色产业链，中介与医院相互勾结，共同牟利。首先中介在一个村一个村地走访，统计摸底每个村里面的人口情况，以及他们的年龄、是否是五保户、低保户，形成一套完整的资料，当然中介会开着类似医院的救护车，身穿大白褂，俨然是一位正规的医生或者确实是当地卫生院的医生。中介这样的打扮，很容易取得村民的信任，加上包吃包住、免费体检、车接车送，有病没病当然乐意去医院检查身体。每个中介都和很多医院都有联系，会根据每家医院收诊人员情况送这些村民前来，而有些村民愿意多次到不同的医院来检查。有一点是，真正患有大病、重病的人，这些医院是不收的。医院会按这些村民在医保卡上消费金额给予中介一定比例的中介费，套取出来的医保资金，除了成本很小的医疗成本之外，剩下的就成为了医院的收入来源。而这次太和县被查的医院基本上都是这样获得所谓的“病人”。二、伪造医疗文书太和县五医院有专门的大病房，供这些实际上没病或轻病的人前来住院，这些人住进之后，把这里当成了休闲场所，很多人一起玩牌娱乐，很少有医生出现。当然，这些人也会挂一些生理盐水，护士美其名曰是“保养”。医生干啥呢去了呢？他们当然也有事做，他们在为这些人量身定做病历、开药等等一系列的手续。这样所有住院、用药治疗的手续在医生的编排下显得天衣无缝，即使查也很难查出问题，这些住在医院的人，在一段时间之后，就“使用”医保资金不少钱。当然，办理入院手续的这些人，会象征性地交上500元，出院手续办理后还会受到医院的红包大约300元左右，实际上个人要花费200元左右。还有一种情况是，前来陪护住院病人的人，医院也会给他们办理住院手续，伪造病历，包吃包住很受陪护人员欢迎。

法律分析：对造成违规行为的有关责任人，视其违规情节，可采取责令检查、暂停执业、直至吊销执业医师资格等等。法律依据：《中华人民共和国民法典》 第一千二百二十五条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。

根据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》：第四条本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：一、涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为1、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；2、为参保人员提供虚假发票的；3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；6、挂名住院的；7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；8、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。二、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为1、盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；5、定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。三、涉及参保人员的欺诈骗保行为1、伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；2、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；3、非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；4、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。四、涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为1、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；2、违反规定支付医疗保障费用的；3、涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。五、其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。扩展资料：根据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》：第七条举报人可实名举报，也可匿名举报。本办法所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。第八条医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。第九条对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。第十条举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；（三）举报人选择愿意得到举报奖励。第十一条举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准。举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准。第十二条统筹地区医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入同级政府预算。第十三条举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予资金奖励。第十四条两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。第十五条统筹地区医疗保障部门应开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖金。第十六条统筹地区医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。第十七条各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。第十八条严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。第十九条省级和统筹地区医疗保障和财政部门可依据本办法，制定实施细则，对奖励的决定、标准、审批、发放程序等作出具体规定。参考资料来源：百度百科-欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法

一、以下主题及行为会构成医疗保险欺诈：Part1 投保义务人或法定受益人医疗保险投保义务人，是指对医疗保险承担缴费义务的单位和个人；医疗保险法定受益人，是指可以依法从医疗保险获得利益的个人，包括医疗保险被投保人及其近亲属。医疗保险投保义务人和法定受益人是医疗保险最主要和最直接的利益相关者，欺诈行为主要包括：出借、冒用医保卡就医；伪造、虚开治疗费用票据报销；违规或过量开药并转卖等。Part2 社会医疗保险经办机构及其工作人员社会医疗保险经办机构是指在整个社会医疗保险体系的运行过程中主管社会医疗保险基金的筹集、管理、支付、监督等工作的机构。经办机构及工作人员的欺诈行为主要包括：出具不真实的证明材料，使原本不能参保的人员参保或者协调个人骗取基本医疗保障待遇；票据作假；病历作假等。Part3 社会医疗保险服务机构及其工作人员实施的社会医疗保险欺诈行为社会医疗保险服务机构是在医疗保险经办机构的委托下获得相关授权从而提供与社会医疗保险相关的医疗服务的机构，是社会医疗保险的服务提供方。包括定点医院和定点药店。定点医院的欺诈行为主要包括：虚开就医费用；伪造住院记录；过度治疗使原本可以一次治愈的疾病分成三次治疗；不合理治疗；使用参保人信息套现医保费用；将非医保支付的项目篡改为医保支付的项目；转接医疗费用信息化结算终端给其他单位和个人。定点药店的欺诈行为主要包括：故意不核实处方和医保卡；故意用非医保范围的药品替代医保范围的药品；不真实录入参保人购药信息；用医保卡兑换现金等。2017年1月，宁波市人社局通报，日前，宁波市两家医保定点医疗机构的5名工作人员，因诈骗医保基金，被依法追究刑事责任。Part4 诈骗团伙 医疗保险基金诈骗团伙主要是通过有组织的分工以非法占有医疗保险基金为目的而专门从事医疗保险欺诈行为的犯罪团伙。诈骗团伙的欺诈行为主要包括：非法倒卖医保药品；以各种条件和利益通过广告、讲座等多种形式诱使参保人出借医保卡；冒用他人医保卡就医开药；勾结医师、定点医院，非法出具病历、住院证明等；串通医保定点药店，为其大批量使用他人医保卡开绿灯等。二、医疗保险欺诈以诈骗罪论处，同时涉及民事责任、行政责任。我国没有专门针对医疗保险欺诈的法律，涉及医疗保险欺诈法律责任相关的规定散见于多个法律法规中。Part1 刑事责任我国《刑法》虽然没有明确针对医疗保险欺诈的罪名，但2014年4月24日全国人大常委会最新通过的刑法解释明确：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。根据《刑法》第266条的规定，诈骗公私财物，数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。Part2 民事责任《民法通则》第五十八条规定，一方以欺诈的手段使对方在违背真实意思的情况下所为的民事行为无效。第一百一十七条规定，侵占国家的、集体的财产或者他人财产的，应当返还财产，不能返还财产的，应当折价赔偿。根据上述规定，欺诈行为人使用欺诈手段获取医疗保险相关物质利益，其行为自始没有法律效力，必须返还给医疗保险基金管理机构。《合同法》第十九条规定，当事人因恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益而取得的财产收归国家所有或者返还集体、第三人。依据该条规定，个人或单位与医疗保险经办机构或医疗保险服务提供机构合谋骗取的医疗保险基金应返还给医疗保险基金经办机构。Part3 行政责任《社会保险法》第八十七条规定，社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。根据上述规定，个人或相关机构应将骗取的医疗保险基金返还给医疗保险基金管理机构。三、如何防范针对医疗保险的欺诈骗保？医保部门针对报销会进行审核，传统依靠人工抽查和临床规则审核，可能出现审核不全面的情况，但是现在较多地方的医保部门都开始采用智能医保审核监管系统，加大了审核的力度。尤其是随着大数据技术的突破发展，如数联易康这类的大数据企业已经研发出了大数据医保实时监管系统，通过大数据分析和深度挖掘，精准识别欺诈骗保行为，使得医保审核更加智能高效，从而保障医保基金的安全科学使用。内容来源：易康医疗大数据

利用假病人住院来骗取医保，而那些所谓的病人其实都是没有一点病况了，只是每天住在医院消磨时间。