助理医师考试病史分析怎么写

病历分析是临床执业助理医师考试的重要部分，环球网校快问老师根据历年的考试真题，将应对病历分析的经验总结如下，希望能够帮到广大考生： 相似于医疗会诊，每份病例分析题均提供病例摘要，根据摘要内容进行分析、讨论。要得出正确答案，首先要有基本的临床医学知识和实践经验，但要在十几分钟内做出诊断，口述回答，还需要有一定的技巧，实际上就是正确的逻辑思维方法。应试医师应按四个步骤分析病例，简要回答相关问题： 一、诊断及诊断依据 （一）诊断 这是最难的一项，也是最关键的第一步。在每份病例摘要中，主要有三个部分：主诉、病史、查体和辅助检查，应循序阅读、分析。 1.主诉主诉很简短，往往只有一、两句话，但这是病例的主要症状表现，是浓缩的病历。读完主诉后应试医师对本例病人所患疾病会有初步了解和一个大致的范围。例如， “反复发作性右上腹痛半年”，应联想到引起右上腹痛的各种病变：消化性溃疡、肝胆系疾病、右半结肠病变和右尿路疾患等；若主诉是“胸痛、咳嗽、咯血2个月”，自然首先考虑是呼吸系统病变；又如主诉是“排便次数增加，大便带血3个月”，就会想到下消化道疾患，注意结肠和直肠的相应表现；有“尿频、尿急、尿痛伴发热1天”主诉的病例，尿路感染的可能性就很大。所以阅读完主诉后，对本例疾病的可能部位，性质等要有初步的了解。主诉前的性别，年龄也有一定的参考意义。 2.病史是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。例如，右上腹痛病例，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而有黄疸、发热，则疑诊的范围集中到胆道系统了。若右上腹痛与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥饿时明显，则应想到消化性溃疡。在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。 3.查体和辅助检查是诊断的具体客观指标，如便次增加，便中带血病例，医学教育/网搜集整理查体触及右下腹包块，大便潜血（+），血红蛋白过低，则很可能是结肠肿瘤了。有一点应予说明，病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。若辅助检查很全面，即可直接明确诊断，就不需要进一步检查了。根据上述三项内容，应试医师应该能够对所分析的病例，做出初步诊断，完成关键的一步。 （二）诊断依据 就是把做出诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检查顺序列出。 二、鉴别诊断 将你在病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需要鉴别的原因和可初步排除的理由。例如溃疡病穿孔病例，应与其他急腹症如急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。 三、进一步检查 是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。例如，初步诊断是胃癌，但尚需与胃溃疡病、胃息肉、胃炎相鉴别，则应进一步作胃镜检查。咳嗽、咯血、发热病例。已摄X线胸片疑为肺癌，尚需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，则需作痰液检查（包括细菌学和细胞学检查）、胸部CT以及气管镜检查等。 四、治疗原则 根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如：应用抗生素、抗感染治疗；输血、输液、抗休克治疗；开腹探查，阑尾切除和骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。

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中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291．一般项目 :同西医住院病历，另加发病节气。 　　2．主诉 :描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。 　　3．现病史 :详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹 治过程和效果反应。 　　4．既往史 :简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。 　　5．其他史 :包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。 　　6．四诊检查 :分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下： 　　（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。 　　（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、 排泌物的气味）。 　　（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。 　　（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。 　　7．辨证分析 　　（1）辨清病因、病机、病位。 　　（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。 　　（3）估计病情的发展、预后。 　　8．体检摘要 　　T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。 　　9．理化检查 　　列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。 　　10．初步诊断 　　写在右下方。先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。 　　中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）②肺痈（溃脓 期）。 　　西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。 　　11．签名 　　必须按级审查负责，签署全名于右下方。 　　中医(中西医结合)病历书写范文 　　住 院 病 历 　　姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 　　婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：.. 　　常住地址：... 　　入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 　　病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 　　主诉：反复发热、咳嗽5天 　　现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 　　既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 　　个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 　　过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 　　月经婚育史： 　　家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 　　体 格 检 查 　　T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 　　整体状况： 　　望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 　　望色：正常面容，色泽偏白。 　　望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 　　望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 　　声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 　　气味：无特殊气味。 　　舌象：舌红，苔白。 　　脉象：脉浮数。 　　皮肤、粘膜及淋巴结： 　　皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 　　淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 　　头面部： 　　头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 　　眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 　　耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 　　鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 　　口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。 　　颈部： 　　形：对称，无异常肿块。 　　态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 　　气管：位置居中。 　　甲状腺：无肿大或结节。 　　颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 　　胸部： 　　胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 　　乳房：大小正常，无红肿压痛。 　　肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 　　心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 　　血管： 　　动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 　　周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。 　　腹部： 　　视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 　　触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 　　叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。 　　听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 　　肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。 　　胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 　　脾脏：未触及，脾区无压痛。 　　肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 　　膀胱：未触及，输尿管无压痛点。 　　二阴及排泄物： 　　二阴：前后二阴正常。 　　排泄物：未查。 　　脊柱四肢： 　　脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 　　四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 　　指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。 　　神经系统： 　　感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 　　运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。 　　浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 　　深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。 　　病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。 　　实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。 　　胸片示：双肺支气管感染。 　　辨病辨证依据： 　　四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。 　　西医诊断依据: 　　1.病史：反复发热、咳嗽5天。 　　2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。 　　3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。 　　入院诊断 　　中医诊断：咳嗽 　　风热型 　　西医诊断：急性支气管炎 　　实习医师： 　　住院医师：