上海市医师执业变更表

医师变更执业注册申请审核表姓 名:医 师 资 格 级 别:类 别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓 名 性 别 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及邮政编码 专业技术职务任职资格 身份证号码 原执业机构名称及登记号 原执业机构地址 邮政编码 原执业级别 原执业类别 获得执业助理医师资格的时间 获得执业医师资格的时间 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 . 1 .个 人 工 作 经 历时 间 单 位 技术职务 证 明 人身体和健康状况 其他要说明的问题 申请人签字： 年 月 日. 2 . 拟变更注册事项 变更注册理由 申请人签字： 年 月 日原执业机构意见 印 章负责人： 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见 印 章负责人： 年 月 日. 3 .原注册卫生行政部门审批意见 印 章 负责人： 年 月 日拟执业机构意见 级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门意见 级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日. 4 .卫生行政部门的审批意见 执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码 执业医师执业助理医师备 注 . 5 .

[align=left][size=10.5pt]一、 区内变更[/size][/align][align=left][size=10.5pt] 1[font=宋体]、《医师变更执业注册申请审核表》一式三份；[/font][/size][/align][align=left][size=10.5pt] 2[font=宋体]、身份证复印件一份；[/font][/size][/align][align=left][size=10.5pt] 3[font=宋体]、医师资格证、执业证原件及复印件一份；[/font][/size][/align][align=left][size=10.5pt] 4[font=宋体]、拟工作单位聘用证明。[/font][/size][/align][align=left][size=10.5pt]二、区内到区外变更[/size][/align][align=left][size=10.5pt] 1[font=宋体]、《医师变更执业注册申请审核表》一式三份；[/font][/size][/align][align=left][size=10.5pt]2[font=宋体]、医师资格证、执业证原件及复印件一份。[/font][/size][/align][align=left][size=10.5pt]三、区外到区内变更[/size][/align][align=left][size=10.5pt] 1[font=宋体]、《医师变更执业注册申请审核表》一式三份；[/font][/size][/align][align=left][size=10.5pt]2[font=宋体]、近期[/font][font=Times New Roman]6[/font][font=宋体]个月内体检表一份（二级以上综合医院）；[/font][/size][/align][align=left][size=10.5pt]3[font=宋体]、身份证复印件一份；[/font][/size][/align][align=left][size=10.5pt]4[font=宋体]、医师资格证、执业证原件及复印件一份；[/font][/size][/align][align=left][size=10.5pt]5[font=宋体]、变更通知单；[/font][/size][/align][align=left][size=10.5pt]6[font=宋体]、拟工作单位聘用证明；[/font][/size][/align][align=left][size=10.5pt]7[font=宋体]、小[/font][font=Times New Roman]2[/font][font=宋体]寸正面彩色免冠照片一张（由外省变入省内的提供）。[/font][/size][/align][align=left][size=10.5pt]四、执业范围变更[/size][/align][align=left][size=10.5pt] 1[font=宋体]、《医师变更执业注册申请审核表》一式三份；[/font][/size][/align][align=left][size=10.5pt] 2[font=宋体]、[/font]近期[font=Times New Roman]6[/font][font=宋体]个月内二级以上综合医院健康检查表[/font][/size][/align][align=left][size=10.5pt] 3[font=宋体]、身份证复印件一份；[/font][/size][/align][align=left][size=10.5pt] 4[font=宋体]、医师资格证、执业证原件及复印件一份；[/font][/size][/align][align=left][size=10.5pt] 5[font=宋体]、《医师培训考核合格证明》原件及复印件[/font][/size][/align][align=left][size=10.5pt] 6[font=宋体]、拟工作单位聘用证明。[/font][/size][/align]