湖北人事考试网 【图文版】脉诊操作规范
1.建立严格的脉诊操作规范的必要性
1. 脉诊不当的不良后果
中医脉诊操作流程是否规范，直接影响到脉诊结果的准确性。虽然教材中对此有明确的要求，但由于种种原因，学习者对此重视不够，导致不能严格掌握脉诊操作规程，造成诊脉不准确，甚至出现学生终生诊不出准确脉象的普遍情况。
脉诊是一门技术，是一项艰苦的工作。和所有技术一样，它有技术要求、操作原则和操作程序。如果你不知道这些要求，不掌握这些原则，不按照正确的程序规范、严格地操作，你就永远无法真正掌握这门技术。
这正如弹钢琴、拉小提琴、画中国画一样，如果没有正确的指法、运弓、各种运笔方法，甚至运弓、握笔的姿势不对，就不可能在弹钢琴、拉小提琴、画画上达到很高的艺术造诣。这正如手术技术，如果手术技术没有训练好，不按操作规范或步骤进行手术，甚至手术刀切割的方向没有控制好，下刀的力度不恰当，就不可能做出漂亮的手术。如果没有受过严格的脉诊技术训练，就不可能摸到清晰、准确的脉搏。
可见，脉诊不规范的直接后果就是不能真正掌握脉诊技能。脉诊是中医诊断疾病的重要手段之一，也是检验诊断结论是否成立的最终手段，是辨真伪、确定病因病机、部位的重要依据。因此，不能真正掌握脉诊的直接后果就是我们常常辨病误诊，误诊误治，容易导致治疗失误。
令人意想不到的是，由于许多中医学院未能对学员进行严格正规的诊脉训练，不少学员步入中年后，只能将脉诊敷衍了事，甚至有学员因没有实际的临床诊脉经验，对诊脉的可靠性产生怀疑，甚至公开宣称“这脉是假的”。
虽然这种“凡是我不认识的字就不是字”的“英雄气概”不值得我们费力去驳斥，但因为很多人对脉诊不精通，影响诊疗水平，耽误患者康复，是我们中医界应该高度重视、必须改变的。我觉得除了研制出高仿真的现代“脉诊仪”外，还应该开设脉学班、脉诊班，而这些班首先要从“脉诊操作流程规范化”培训入手。
2. 医生在临床实践中必须养成良好的诊脉习惯
从某种程度上来说，可以说脉诊是中医诊断中唯一难以掌握的技术。根据我的经验，根据一个医生临床的情况，如果他（她）每天能认真看诊15个以上的病人，经常看流行病和危重病，把脉时能从容细心地体会指下的感觉，能跟随脉诊造诣较高的医生，得到指导，一般要3到5个月才能掌握脉诊的基本技能。
然后在长期的实践中，结合书本上的理论，逐渐对脉学、脉诊有所了解，一般都成为脉诊乃至脉学的高手，甚至可能有自己的新发现。但要达到这个境界，有一个必不可少的条件，那就是他（她）的脉诊操作必须严格、规范。
其实，无论是初学者掌握脉诊的标准操作流程，还是彻底改正多年来养成的错误脉诊技术，只要在开始的几天认真学习操作标准，每次都认真按照操作标准去做，久而久之就能养成良好的脉诊习惯，这一点都不难！
一旦养成良好的习惯，不但可以缩短掌握几十种具体脉象的学习周期，而且可以更加熟练，从而大大提高诊疗水平。如此一来，对患者和自己都能受益终身。
2.脉诊操作流程及操作规范
1. 手术准备
把脉前应选择比较安静的诊室，准备一个脉枕。脉枕要柔软有弹性；枕套宜用布或皮革。布的要用布包住，以便经常清洗；皮革要柔软、薄而光滑，以便经常用75%酒精擦拭消毒。脉枕的填充物可用木棉、弹力棉或羊绒等，高度约2.5cm。压下时的高度不宜超过2cm，也不宜低于1.6cm，以成人将手腕放在其上把脉为宜。
医生应修剪指甲，以免在把脉时留下指甲印，甚至划伤患者。
医生在给病人把脉之前，一定要让病人在比较安静的环境中休息一会儿，减少各种因素的干扰，这样测出来的脉搏才会更符合原来的生理或病理状态。
诊室应尽量保持安静，有条件时，应采用一对一问诊方式，这样更有利于患者放松，获得更准确的脉象信息。
（二）操作方法
1、病体姿势：把脉时，病人应端坐或平卧，端坐时身体不宜倾斜、扭动，手、足、臂、躯干、腿应相对伸直。
2. 医生姿势：医生面向患者侧身。
3、心平气静：医生在把脉时，要注意调息，叫“心平气静”。一方面，医生可以保持呼吸均匀，心平气静，可以利用呼吸来推算病人的脉象；另一方面，心平气静有利于医生集中精力，可以仔细观察、辨别脉象。病人也需要心平气静，特别是一些比较急躁、话多的病人，一定要等他们心平气静了再把脉，病人在把脉时，不要说话。
4、平臂：患者前臂自然向前伸，稍向内旋转约30度，前臂、腕部应与心脏处于同一水平；腕部伸直，手掌自然向侧，手指自然放松，腕关节轻松置于脉枕上，使寸口区充分伸展突出，局部气血畅通，便于诊脉。
5、左观右，右观左：即医生的左手观察病人的右手寸口脉，医生的右手观察病人的左手寸口脉。
6、医家指法：把脉的指法主要包括选指、放指、走指三个部分。
（1）选指：医者用左手或右手的食指、中指和无名指把脉。指尖是指尖与指腹相接的脊线，是手指上触觉最敏感的部位。把脉者的指尖要平，即医者把三指放在脉象上时，三指的指尖应在同一水平线上，三指顺着病人的血管排列成一直线；手指要稍拱，与病人体表的夹角约为45度～60度。这个角度可以使指尖紧贴脉搏跳动处（脉脊）。
(2)手指放置：医生将手指放在脉搏上，分两步进行：首先，将中指放在手腕上，然后将食指和无名指分别放在寸部和尺部。
所谓中指定关，其实就是先尽量准确选定每个病人关脉的具体位置，再将中指放在关脉上，完成“定关”。准确的关脉位置应该正好对应尺骨小头。也就是说，大多数人寸口脉的桡动脉是一条直线。如果我们从尺骨小头顶点到寸口脉画一条直线，那么这条直线与寸口脉靠近皮肤的交点就是关脉的中点。
因此，我们在临床上寻找关脉中心点的方法，往往有两种：一是用中指沿手背推拿的方法；二是用拇指对应三指的方法。找到关脉中心点后，医生会将自己的中指放在关脉的中点上，这样就完成了“指中关脉”。
放指的第二步是放食指和无名指。即医生确定关节后，会把同一只手的食指放在关节前方（手腕侧）来确定英寸，无名指放在关节后方（肘侧）来确定长度。
食指、无名指摆放时，要注意三指的疏密，以适应病人手臂的长度和医者的手指的粗细。病人手臂长或医者的手指细，则手指要疏摆，反之则要密摆。确定寸时，可以选择太渊穴的位置（在腕横纹上）。确定尺时，可以考虑比较寸到关的距离相同，来确定关到尺的长度，从而明确尺的位置。所以寸、关、尺不是一个点，而是血管的一个小范围。
（3）手指运动：临床上把脉时，医者必须注意手指的力度和力量的变化，必要时必须在原位作小范围的移动，甚至适当改变手指的位置，以感受各种脉象。常用的手指手法有提、按、搜、描、全按和单诊等。注意病人脉率（单位时间内脉搏跳动的次数即脉率）、脉节（均匀、是否停顿）、脉位（浮沉等）、脉体（大小、长短、直度等）、脉强弱（脉的强弱）、脉势（脉的流畅、紧张等）以及左右手寸、关、尺部位的表现。
常用的具体指法： ①浮脉：指医家用较轻的指力切脉的方法。所谓“轻力”是指医家用三指轻轻地、自然地放在寸口脉的寸、关、尺部位，以触肤之力触及皮肤，此力道称为浮脉。亦称“轻脉”或“提法”。 ②沉脉：指医家用较重的指力切脉的方法。所谓“重力”是指医家用指压时，指下有明显的阻力感(脉下肌肉阻力)，即表示脉已按到位。此法亦称“重脉”或“按法”。 ③中脉：指力道和位置介于浮脉与沉脉之间的切脉方法。此法一般也称“探法”。
④寻法：严密的“寻法”是指用指力由轻到中到重，或由重到中到轻，或加左右推摸，反复寻找最明显的脉位的过程，找到后，在此细心静切，直至真正摸到脉，整个过程结束。一般“寻法”多在“中”位或稍加轻重调整的位置，偶尔也用比“重”更大的指力“推筋骨”寻找“隐脉”，或移位寻找逆脉。 ⑤循法：是指取脉时三指顺着寸口脉的长轴，察脉的长短，比较寸、关、尺三处脉象的特点。操作“寻法”时一般都用此法。
⑥全按：这是用三根手指同时按脉的方法，是为了从整体上区别寸、关、尺三处的脉和左右手的脉。全按时手指力一般是均匀的（即三根手指用同样的力按脉），特殊情况下，三根手指也可以不同样用力。 ⑦单诊：这是用一根手指分别按寸、关、尺三处的脉的方法，主要用于分别按寸、关、尺三处的脉。一般用食指按寸，用中指按关，用无名指按尺。另外，六个月以下小儿的脉诊，也常采用单指诊法加循诊法按寸、关、尺三处脉诊。
指法顺序：
用“浮”法按三处 → 用“中”法按三处 → 用“沉”法按三处 → 调整后（根据所摸到患者脉的浮沉强弱，调整中脉的强弱和位置）用“中”法按三处 → 回到“浮”法按三处 → 再按“中”法 → 再按三处 → 用“沉”法按三处 → 三指做“找脉”标记（直至看清整体脉象）→ 食指“浮”寸脉 → 食指“中”寸脉 → 食指“沉”寸脉 → 食指做“找脉”标记（直至看准寸脉）→ 中指和食指观察寸脉法求关脉→ 无名指和食指观察寸脉法求尺脉→ 结束。
7.脉搏诊断时间
每次诊脉，每手时间一般不少于1分钟，双手约3分钟为宜。如短时间内脉搏难以察觉，时间应延长。诊脉时应注意，每次诊脉时间至少为50次，即在手指下摸脉不少于50次。这样有利于细致辨别脉象的变化，而且诊脉时初按与长按的感觉可能不同，长按的感觉更清楚可靠。因此，诊脉时间应适当长一些。
至于一天之中诊脉的最佳时辰，《内经》认为清晨是诊脉的最佳时辰，《素问·脉要》云：“诊脉者，多在黎明，阴气未动，阳气未散，饮食未尽，经络未健，络脉相和，气血未乱，故可诊脉。”然而，能在黎明看病的病人少之又少，能在黎明诊脉的医生更是凤毛麟角，所以诊脉的时间不能只局限于黎明。
即使如此，《内经》所提出的原则还是有其合理性的，因为清晨，在吃饭或活动之前，内外环境比较安静，气血经络受扰最少，容易诊出病人的真脉。因此，诊脉时，应使病人处在平静的环境中，即诊脉前，先让病人休息片刻，调理呼吸，平复心情，保持诊室安静，以便医生诊脉；另外，诊脉时间最好不要选择在刚吃完饭后，尤其不要在暴饮暴食后。
8. 儿童脉诊
小儿寸口区很短，对7～8个月的幼儿，一般采用“一指（拇指或食指）法”，再用“循法”将脉分三节。多数书籍认为2～3岁幼儿可用“一指法”，甚至认为只应观察指纹，不宜查脉。
其实，只要反复练习，适当张开三指，或粗略按压，用食指、中指、无名指按压寸、关、尺穴，就能准确摸到小儿的脉搏。我的经验是，小儿食指指纹诊脉法虽然有其独特的价值，但如果能准确摸到小儿的脉搏，其诊断意义比小儿指纹更确切，诊断范围也更广。
以上就是脉诊的操作规范，但说起来容易做起来难，俗话说“心领神会易，手指上懂难”。要想真正掌握高超的脉诊技能，除了熟悉脉象理论、正确诊脉操作外，对于医者来说，更重要的是长期细致的临床观察和及时总结经验。
【本文选自《临床脉学十六讲》，点击查看书籍详情】
