山东执业医师体检表

医师首次注册提供以下材料：　　1、医师执业注册申请审核表；　　2、医疗、预防、保健机构的拟聘用证明（申请表已附有）；　　3、二寸免冠同底彩色正面半身照片4 张；　　4、申请人身份证明及复印件1份；　　5、《医师资格证书》原件及复印件1份；　　6、市三医院出具的申请人近期6 个月内的健康体检表；　　7、拟注册医疗机构副本原件和正本复印件1份，申请人的执业专业须为《医疗机构执业许可证》上已有的科目。其它预防保健机构可交代码证复印件。　　8、首次注册跨省、地区、市、县的，需提供原工作单位出具的从业经历证明，以及其原工作单位所在地县级以上卫生行政部门出具的无《执业医师法》、《医师注册暂行办法》规定的不予注册情形的证明材料。　　城镇医疗机构中执业助理医师申请注册时，另需提供本机构同一专业执业医师的医师注册证书原件和复印件。　　获得执业医师资格或执业助理医师资格后二年内未注册者，申请注册时，还应提交在省级以上卫生行政部门指定的机构接受 3 至6 个月培训，并经考核合格的证明和原工作单位（人事档案所在单位）关于本人情况的证明。

执业医师注册健康体检表体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性 别出生日期小二寸免冠近照体检单位骑缝章 工作单位 出 生 地民 族 既往病史 家 族 史 外科 甲状腺脊柱医师签字： 淋 巴四肢 肛 门关节 泌尿生殖器 其 它 内科 血 压医师签字： 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 其 它 胸部X线透视医师签字： 心 电 图医师签字： 转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字： 五官科 眼 视力 右矫正视力 右其它眼疾 医师签字： 左左 耳 听力 右耳疾 左 鼻及鼻窦疾病 咽 喉 其 它 主检结果（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）1．心血管病 6．结核病2．脑血管病 7．糖尿病3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）：5．慢性肾炎 体检医院盖章主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注 册机关意见注册机关盖章填报日期： 年 月 日注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2．体检后此表交注册机关。3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。

当向拟执业地注册主管部门报告，并提交下列材料（一）护士变更注册申请审核表；（二）申请人的《护士执业证书》。