健康管理师的健康问卷

以健康体检为基础,对人群亚健康现状与亚健康人群健康需求进行分析,提出正确认识健康管理,提升健康体检内涵。下面是我为你精心整理的生活亚健康状况调查问卷，希望对你有帮助!　　生活亚健康状况调查问卷篇1 　　前言：有关专家指出，"亚健康状态"是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。工作节奏的加快、体育锻炼次数下降，不健康的生活习惯是陷入"亚健康"状态的主要原因。通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式建议，以期提高您健康水平。 为了您的健康，请如实填写、快速作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。 　　一、个人基本情况 　　姓名: 性别: 年龄: 　　 文化 程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他 　　最近体检结果有无异常 A 有 B 无 　　有下列疾病(1项以上)病史，建议您不要参加体质测试 　　□ 冠心病 □ 高血压 □ 关节炎 □ 其他因运动而恶化的疾病 　　二、问卷部分 　　A、运动情况调查(第1个问题回答"否"即可跳过此项调查) 　　1、您是否参加体育锻炼? 　　A 是 B 否 　　2、您每周参加几次体育锻炼? 　　A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上 　　3、平均每次体育锻炼的时间? 　　A 30分钟以下 B 30-60分钟 C 60分钟以上 　　4、您参加体育锻炼的主要目的是? 　　A 防病治病 B 减肥、健美 C 提高运动能力 　　D 减轻压力、调节情绪 E 社交 F 其他 　　5、您经常参加体育锻炼的项目是? 　　A 跑步 B 游泳 C 长走 D 登山 E 自行车 F 健身操 (舞) G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习 　　6、您参加体育锻炼的主要形式是? 　　A 工作时间组织 B 业余时间组织 C 业余时间自发 　　7、您参加体育锻炼的场地是? 　　A 免费运动场馆 B 收费运动场馆 C 公路或街道 D 居室 　　E 办公室 F 公园 G 空地 H 其他 　　8、影响您参加体育锻炼的主要原因是? 　　A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他 　　B、亚健康量表 　　(一)躯体感官 　　1.自察健康状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 　　2.自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 　　3.自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 　　4.自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 　　5.二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 　　6.自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 　　7.晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 　　8.头痛、背痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 　　9.咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 　　10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 　　(二)心理状态 　　1.自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 　　2.自觉 记忆力 ： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 　　3.自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 　　4.自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 　　5.自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 　　(三)社会适应 　　1.自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 　　2.自觉工作负担： A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重 　　3.人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 　　4.家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 　　5.自觉生活充实否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 　　C、自测问卷 　　(一)亚健康自测 　　您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。参考我们提供的建议，可帮助您恢复和保持健康的良好状态，更好地抵御疾病侵袭。 　　A 早上起床时,常有头发丝掉落。(5分) 　　B 感到情绪抑郁, 常常发呆。(3分) 　　C 经常忘记已经想好的事。(10分) 　　D 害怕走进办公室,觉得工作令人厌倦。(5分) 　　E 不想面对同事和上司，有自闭式的渴望。(5分) 　　F 工作效率下降,上司已表达了对你的不满。(5分) 　　G 工作1小时后,就感到身体倦怠,胸闷气短。(10分) 　　H 工作情绪始终无法高涨,无名火气很大,但又没有精力发作。(5分) I 常常盼望逃离办公室,为的是能够早早地回家,躺在床上休息片刻。(5分) 　　J 对周围的污染和噪声非常敏感,比别人更渴望清幽的宁静山水，休息身心。(5分) K 不再热衷于朋友的聚会,有种强打精神,勉强应酬的感觉。(2分) 　　L 晚上经常睡不着.即使睡着了,又老是在做梦状态中，睡眠质量也很糟糕。(10分) M 感觉免疫力下降,常常感觉全身疼痛，经常感冒。(5分) 　　N 性能力下降,经常感到疲惫不堪,没有什么性欲望了?(10分) 　　O 您的总分是： 　　对照以上症状，测一测自己是不是有亚健康、或是亚健康到什么程度了? 如果您的累积总分超过30分，就表明健康已敲响警钟;如果累积总分超过50分，就需要坐下来，好好地 反思 你的生活状态，加强锻炼和营养搭配等;如果累积总分超过80分，赶紧去医院找医生，调整自己的心理，或是申请休假，好好地休息一段时间吧! 　　(二)健康自测 　　A 食欲好，吃得香 　　B 入睡快，睡得熟 　　C 无吸烟、饮酒习惯 　　D 每天定时大便，大便通畅 　　E 生活有规律，不轻易打破 　　F 体重比较稳定，无大起大落 　　G 不易感冒 　　H 无怕冷、怕热、腹泻、心慌、胸闷等情况 I 起床后身心舒畅，头脑清醒，无疲倦感 J 一天中总觉得身体轻松舒畅 　　K 全天工作结束后，仍有精力干点什么 L 有自己的兴趣和 爱好 　　M 一天中有休闲的时间 　　N 善于忘记烦恼和琐事 　　O 大部分时间心情快乐，不易发怒 　　P 有感兴趣的锻炼项目，并能坚持 　　Q 早晨起床时，总觉得新的一天多么美好 　　1、您认为自己的身体健康吗? 　　A 健康 B 不健康 C 亚健康 　　2、您希望通过那些途径改善您的健康状况? 　　A 看医生 B 吃营养品 C 饮食疗法 　　3、您希望拥有属于自己的营养师吗? 　　A 希望 B 不希望 C 以后会希望有 　　4、您希望拥有营养师为您量身定做的食谱吗? 　　A 希望 B 不希望 C 以后会希望有 　　生活亚健康状况调查问卷篇2 　　下列选项中与你的情况相符合的有几项?符合的选项越多,说明您的亚健康很严重.请务必按照自己的真实情况填写，谢谢 　　⒈ 性别 ○男 ○女 　　⒉ 在这之前您是否知道亚健康 　　○知道，了解过 ○偶尔听说过 ○第一次 　　3. 您是否觉得自己健康 　　○很不健康，没有什么病 ○不是很清楚自己的情况 ○患病中 　　4.睡眠是对我们工作效率和愉快心情的有利保证，您对您的睡眠满意吗? 　　○满意，醒来总是感觉精力充沛 ○不满意经常失眠 ○觉得睡眠时间不够 ○觉得睡了很多也觉得累 　　5. 您有没有感觉到自己有以下症状。 　　○常感觉头晕、头疼、○干、嗜睡 ○头颈部酸痛 ○有时僵硬 ○眼睛发痛 ○免疫力下、○汗出津津 ○经常感冒 ○经常自汗 ○盗汗 ○出虚汗 ○自己稍不注意，就感冒，怕冷 　　6. 您是否有以下症状 　　○肥胖 ○过度紧张 ○血脂异常 、血糖、血压偏高等 　　7. 您有没有经常感觉到自己经常有以下症状 　　○烦躁 ○头痛 ○头晕 ○目眩耳○鸣 ○焦虑 ○健忘 ○注意力不集中 　　8. 您有没有经常出现以下症状○感觉脑力疲劳、思维紊乱 ○自己经常恐慌 、焦虑 、自卑 ○ 不明原因或者排除疾病原因的体力疲劳、虚弱 、身体不适 结果判断 　　5—10项的需要注意必须从现在开始改善生活习惯 　　11以上的需定期接受检查不放任何疾病前兆 　　姓名 联系电话 　　XXX健康中心 　　生活亚健康状况调查问卷篇3 　　1.1您对自己目前的健康状况满意吗?(单选) 　　A.非常满意 B.很满意 　　C.满意 D.一般 　　E.不太满意 　　1.2您在最近两年内是否出现过以下问题?(多选) 　　A.腰椎、脊椎、骨质增生等运动系统问题 　　B.前列腺增生，尿路感染等泌尿系统问题 　　C.肠胃、肝脏等消化系统问题 D.失眠等神经系统问题 　　E.激素紊乱等内分泌系统问题 F.生殖系统问题 　　G.肺部呼吸系统问题 H.心血管问题 　　I. 其它 (请注明)______________________________________________ 　　1.3如果您感觉身体不适，但不清楚原因，通常会如何处理?(单选) 　　A.出现症状后，先自己查询可能的疾病，然后决定 　　B.除非是急症、大型外伤等自己无法处理的情况，否则都会自己解决 　　C. 去医院彻底的检查，寻求专家的意见及建议 　　D.询问自己的家人或身边的朋友 　　E.凭自己的常识做出判断，自己买药治疗 　　F.回家休息一段时间 G.去体检中心进行健康筛查 　　H.扛一段时间再说 　　I.其它(请注明)________________________________________________ 　　1.4您是否听说过亚健康?(单选) 　　A.听说过,基本了解 B.听说过,不甚了解 　　C.没听说过 　　1.5以下关于”亚健康”的解释,您会选?(单选) 　　A.介乎健康与疾病之间的状态，故又有“次健康”等称谓 　　B.是小病，比一般的病轻 　　C.将要生病的状态 　　D.其它(请注明)________________________________________________ 　　1.6以下为“亚健康”的部分症状，最近两年内，您曾经有过哪些?(多选) 　　A.经常疲乏无力，反应迟钝 B.失眠多梦 　　C.头痛、头晕、目眩、耳鸣 D.腰酸腿痛 　　E.胸闷、气短、多汗 F.食欲不振 　　G.烦躁、焦虑、健忘、注意力不集中 　　H.冷漠、无望无助、孤独空虚、轻率 　　I.其它(请注明)________________________________________________ 　　1.7您在生活中是否遇到过以下“亚健康”问题?(多选) 　　A.对城市污染、噪音更为敏感，比常人更渴望清幽、宁静的山水修养身心 　　B.不再像以前一样热衷于朋友聚会，有种勉强应酬的感觉 　　C.盼望早早离开办公室，为的是能够回到家躺在床上休息片刻 　　D.工作情绪无法提高，无名火气很大，但是又没有精力发作 　　E.情绪经常有些抑郁，会对着窗外发呆 　　F.晚上经常睡不着，即使睡着了，睡眠质量也很糟糕，多梦，易醒 　　G.免疫力在下降，容易感冒 　　H.昨天的事，今天怎么也记不起来了，而且近来这种状况常发生 　　I.早上起床时，发现枕上有掉落的头发丝 　　J.害怕走进办公室，觉得工作令人厌倦 　　K.不想面对周围认识的人，有自闭趋势 　　N. 工作一小时后，就觉得倦怠，胸闷气短 　　M. 工作效率下降，上司已开始对你不满 　　L. 每餐食量很少，排除天气、口味因素，吃饭时仍觉得味同嚼蜡 　　O.体重有明显下降趋势，早上起来时会发现眼眶深陷，下巴突出 　　P.性能力下降 　　Q.其它(请注明)_________________________________________________ 　　1.8如果您发现自己正处于“亚健康”状态，您的态度是?(单选) 　　A.积极寻求恢复到健康状态的 措施 　　B.不管了，自然会好点 C.感到更加焦虑，不知所措 　　D.其它(请注明)_________________________________________________ 　　1.9针对您出现的亚健康状况，别人是否给予了关注和帮助?(单选) 　　A.家人很关心我，他们会要求我参加锻炼或者带我去看医生，督促我治疗 　　B.单位或领导不知道大家的情况 　　C.单位或领导知道大家的情况，但是没有给予任何关怀或帮助 　　D.单位或领导注意到了大家的身体状况，会安排调休、工作量调整等手段帮助大家