soap病历英文

病历，亦叫病史、病案，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录，是医生诊断和治疗疾病的依据，是医学科学研究的很有价值的资料。公元前6世纪，古希腊。通过病人拜神像祈祷治病，庙内的祭司们将诊治的每个病人的病情、症状、治疗结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来。公元前5世纪希波克拉底就提倡病历需实现两个目标：反映疾病过程、指出疾病的可能原因；着重疾病的描述。19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展，扩展了医生的感官，从而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。20世纪60年代，Weed改进了病历的结构，他提出以问题为中心的病历结构SOAP。S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。"截止到现在，全球大多数医疗机构依然沿用“SOAP”病例记录方法。SOAP病历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上这也是美国等发达国家绝大多数药师采用的一种格式。国内患者在拿到个人的病例之后，需要根据国外医院的要求对国内病例进行准确翻译，国外医院会根据患者提供的病例翻译件，为患者制定下一步的治疗方案，一份翻译准确表达专业的病例翻译件对于患者显得至关重要。因此一般建议患者寻找有资质的正规的翻译公司对自己的病例进行专业翻译，以保证国外医生可以将国内的医疗记录与国外的医疗记录无缝对接，对患者整体治疗做到完整的了解。病例翻译注意事项：1. 病例翻译属于医学翻译，涉及众多医学专业知识，比如药物剂量单位、药品名称、手术专业术语等词汇，因此必须找有一定医学背景的译员的进行翻译。2. 病例翻译不允许意译，必须直译，内容应与原件保持绝对一致，不允许出现错译漏译现象，任何翻译错漏都可能造成主治医生对患者病情误判，造成无法挽回的后果。3. 病例包含主观性病例资料和客观性病例资料，涉及检验报告、影像资料、手写记录等多种文件格式，翻译中应该保证翻译件格式与原件保持一致，不允许擅自更改病例样式。专业翻译公司的病例翻译件特点：1.正规翻译公司拥有经验丰富的专业翻译人员，可以根据客户需求提供满足客户要求的翻译人员，病例翻译要求译员拥有专业的医学背景，属于比较稀缺的资源，专业翻译公司则有丰厚的译员资源供客户选择。2.正规翻译公司拥有专业的排版师，可以严格按照文件格式进行专业排版，保证文件整体格式与原件一致，便于国外医生确认患者的关键信息。3.正规翻译公司拥有专业的翻译资质，病例翻译完成后会加盖翻译公司中英公章，公安局和国家工商总局备案的翻译专用章和涉外专用章，加盖公司印章的病例翻译件以示对文件翻译质量负责的态度。4.正规翻译公司拥有完善的合作流程，以合同的形式保证消费者的合法权益，病例翻译内容涉及用户隐私，一般还会要求签订保密协议。5.正规翻译公司收费合理，翻译质量有保证。

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PIOSOAPE格式分别指P—Problem、I—intervention、O—outcome.护理记录单（PIO）是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录护理记录单（PIO）：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。P—Problem（问题）、I—intervention、O—outcome.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的.配合情况，同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。有关病人的护理内容要记录。护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终，才显得完善。护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。护理记录单（PIO）是整体护理病历的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，应认真记录。