2018助理医师病案分析

中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291．一般项目 :同西医住院病历，另加发病节气。 　　2．主诉 :描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。 　　3．现病史 :详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹 治过程和效果反应。 　　4．既往史 :简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。 　　5．其他史 :包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。 　　6．四诊检查 :分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下： 　　（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。 　　（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、 排泌物的气味）。 　　（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。 　　（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。 　　7．辨证分析 　　（1）辨清病因、病机、病位。 　　（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。 　　（3）估计病情的发展、预后。 　　8．体检摘要 　　T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。 　　9．理化检查 　　列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。 　　10．初步诊断 　　写在右下方。先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。 　　中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）②肺痈（溃脓 期）。 　　西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。 　　11．签名 　　必须按级审查负责，签署全名于右下方。 　　中医(中西医结合)病历书写范文 　　住 院 病 历 　　姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 　　婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：.. 　　常住地址：... 　　入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 　　病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 　　主诉：反复发热、咳嗽5天 　　现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 　　既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 　　个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 　　过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 　　月经婚育史： 　　家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 　　体 格 检 查 　　T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 　　整体状况： 　　望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 　　望色：正常面容，色泽偏白。 　　望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 　　望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 　　声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 　　气味：无特殊气味。 　　舌象：舌红，苔白。 　　脉象：脉浮数。 　　皮肤、粘膜及淋巴结： 　　皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 　　淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 　　头面部： 　　头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 　　眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 　　耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 　　鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 　　口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。 　　颈部： 　　形：对称，无异常肿块。 　　态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 　　气管：位置居中。 　　甲状腺：无肿大或结节。 　　颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 　　胸部： 　　胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 　　乳房：大小正常，无红肿压痛。 　　肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 　　心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 　　血管： 　　动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 　　周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。 　　腹部： 　　视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 　　触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 　　叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。 　　听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 　　肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。 　　胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 　　脾脏：未触及，脾区无压痛。 　　肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 　　膀胱：未触及，输尿管无压痛点。 　　二阴及排泄物： 　　二阴：前后二阴正常。 　　排泄物：未查。 　　脊柱四肢： 　　脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 　　四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 　　指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。 　　神经系统： 　　感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 　　运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。 　　浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 　　深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。 　　病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。 　　实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。 　　胸片示：双肺支气管感染。 　　辨病辨证依据： 　　四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。 　　西医诊断依据: 　　1.病史：反复发热、咳嗽5天。 　　2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。 　　3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。 　　入院诊断 　　中医诊断：咳嗽 　　风热型 　　西医诊断：急性支气管炎 　　实习医师： 　　住院医师：

诊断都错了的话，就不会给你分了，不过字写的好也会稍微给点的，像你写了这么多，写的也很认真啦，应该会给点的

技能考试60分通过，综合笔试不与技能成绩相加，当年笔试过不了，第二年重新再考技能。中医、中西医结合医师资格实践技能考试内容与方式。报名时间：医师资格考试报名分为两个阶段进行，即网上报名阶段和现场报名阶段，网上报名阶段时间一般每年2月中旬～3月中旬，现场报名阶段时间一般在每年的3月中旬～4月月中上旬。具体以考点通知为准。依据《中华人民共和国执业医师法》相关规定，内容如下：第十条具有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的，可以参加执业助理医师资格考试。第十一条以师承方式学习传统医学满三年或者经多年实践医术确有专长的，经县级以上人民政府卫生行政部门确定的传统医学专业组织或者医疗、预防、保健机构考核合格并推荐，可以参加执业医师资格或者执业助理医师资格考试。以上内容参考：百度百科-执业助理医师