执业医师报名预审表

信息项 填写说明（注:所有手工填写内容均须为半角） 考生姓名 填写有效证件上的姓名，用于证书打印。不同考生的填写方式如下： ⑴ 对于大陆考生：姓名必须为汉字，不得包含英文字母、数字、标点符号、空格等字符，长度不超过28个汉字。（少数民族考生姓名可包含“”，生僻字可用 “？”代替,现场资格审核时统一由考区汇总上报国家医学考试中心进行信息完善） ⑵ 对于台港澳与外籍考生：姓名长度不超过28个字符，英文字母除首字母外一律用小写，半角。 证件类型 请在下拉菜单中选择证件类型，其中包括：居民身份证、军官证、文职干部或士兵证、台湾往来大陆通行证/台湾身份证、香港往来大陆通行证/香港身份证、澳门往来大陆通行证/澳门身份证、外籍护照。 身份证明号码／通行证编号（港澳台考生） 填写证件类型所对应的号码：不得有空格、标点符号（包括长连接号、短连接号），其中身份证号码必须为15位或18位；台湾来往大陆通行证为10位，台湾身份证必须为10位；港澳来往大陆通行证为11位，香港身份证必须为8位或9位，澳门身份证必须为8位；外籍护照号码长度不少于6位。 登录密码 该密码用于登录时使用，请妥善保管。密码由字母及数字组成，区分字母大小写。密码长度为8到12位。 密码找回提示 请从下拉菜单中选择您熟悉的密码查询问题。 密码找回答案 取回密码时使用的答案，请务必牢记。密码查询问题答案应为4到30个字符。 性别 ⑴ 当证件类型为大陆身份证时，性别可以自动识别。 ⑵ 当证件类型为港澳台身份证或非身份证时，考生须自行填写性别。 出生日期 ⑴ 当证件类型为大陆身份证时，出生日期将由系统自动识别。 ⑵ 当证件类型为港澳台身份证或非身份证时，考生需要自行填写出生日期。 ⑶ 考生须年满十八岁且不超过七十五岁。 民族 请从下拉菜单中选择民族，当证件号码类别为外籍护照时，将默认为“其它”。 家庭联系电话（或小灵通） 号码格式：家庭所在地长途区号（3至5位）－电话号码（6至8位）－分机号（选填） 单位电话 号码格式：单位所在地长途区号（3至5位）－电话号码（6至8位）－分机号（选填） 手机号码 大陆地区：手机号码固定11位，非大陆地区：6到11位。且第一位不能为“0”。 电子邮件 常用电子邮件地址，邮件地址长度为5到60个字符。 联系地址 常用的联系地址，地址应详细说明所在省、市、区、街道、门牌号情况。长度不超过30个汉字。 （提示：通讯地址为以后联系考生的有效地址，考生必须准确填写） 邮政编码 常用的联系地址的邮政编码。大陆地区为6位，非大陆地区最短3位，最长不得超过6位。 报考学历 本次报名使用的医学最高学历。 毕业专业 本次报名使用的医学最高学历的毕业专业。当选择“传统医学师承或确有专长人员”与“无学历（含无正规学历和无学历）”时，无须填写毕业学校及毕业年月医|学教育网整理。 学习形式 本次报名使用的医学最高学历对应的学习形式，当选择“无学历（含无正规学历和无学历）”时，无须填写此项。 毕业学校名称及所在地区 ⑴ 请选择毕业学校的所在地，再进行毕业学校的选择。（如有毕业院校合并的情况，应按合并后的院校名称填写） ⑵ 如果下拉菜单中不存在考生毕业的学校，考生可选择“其他”，再填写您的毕业学校。（不得有空格、标点符号） 毕业年月 本次报名使用的医学最高学历的毕业年月，请在下拉菜单中选择。 毕业证书编号 ⑴ 按最高学历毕业证上的证书编码填写。（不得有空格、标点符号） ⑵在校研究生、无学历或师承人员, 可不填写毕业证书编号。 在岗情况 ⑴ 请在下拉菜单中选择在岗情况：试用、在职、在校研究生。 ⑵ 如果是“在校研究生”，工作情况的详细信息可以不填。 工作单位所在行政区域 根据工作单位所在区域，进行省、市、县（区）的选择。 工作单位名称 ⑴考生在下拉菜单中选择正确的工作单位名称，如菜单中没有所需选项，则单击“手工输入”键，手工输入正确的工作单位名称。（不得有空格、标点符号） ⑵对于在校研究生，请选择或填写实习单位名称。（不得有空格、标点符号） 工作单位机构代码 ⑴ 系统将根据考生在菜单中选择的工作单位名称自动识别机构代码，无须填写。 ⑵ 对于手工输入的工作单位名称，需手工输入机构代码。 机构代码填写请参照：卫生机构（组织）《医疗机构执业许可证》，或从民政、工商行政、机构编制管理部门取得法人单位登记证书上的机构编码。（不得有空格、标点符号） 机构类别 系统将根据机构代码识别所对应机构类别，未识别的机构请考生在下拉菜单中选择机构类别。 单位隶属 工作单位的隶属关系，其中包括： ⑴ 地方：中央、省（包括自治区、直辖市）、市、地区、县（含县级市）、街道、镇、乡、居民委员会、村民委员会、其他。 ⑵ 军队：总参谋部（总参三部）、总政治部、总后勤部、总装备部、北京军区、沈阳军区、兰州军区、济南军区、南京军区、广州军区、成都军区、海军、空军、二炮、军事科学院、国防大学、国防科技大学。 ⑶ 武警：武装警察部队。 ⑷ 公安包括：公安部所属边防、消防、警卫现役人员，不包括一般的公安机构人员。 本人身份 （1）军队及武警干部 （2） 军队及武警士官 （3） 军队及武警部队聘用人员 （4） 公安部所属边防、消防、警卫现役干部 （5）公安部所属边防、消防、警卫现役士官 （6）公安部所属边防、消防、警卫部队聘用人员 注: 本项仅限单位隶属为军队、武警、公安的考生填写 现役军人请在第1、2、 4、5项中选择其中一项，聘用人员请在第3、6项中选择一项。 报考级别 请在下拉菜单中选择：执业医师、执业助理医师或乡镇执业助理医师。 （若单位隶属为县级以下时，可选择乡镇执业助理医师） 报考类别 在下拉列表中选择对应的报考类别。 报考考区 在下拉列表中选择本人所在地或工作单位所在的考区。 报考考点 在下拉列表中选择本人所在地或工作单位所在的考点。 获得执业助理医师年月 填写获得执业助理医师资格证书年月。 执业助理医师注册登记号 执业助理医师注册登记号，请务必填写正确。（不得有空格、标点符号）

执业医师考试报名需要提交的材料有：(一)《医师资格考试网上报名成功通知单》。(二)本人有效身份证明原件及复印件。本人有效身份证件(有效期内)包括第二代居民身份证、临时身份证、军官证、警官证、文职干部、士兵证、军队学员证；台港澳居民往来大陆通行证和身份证(台、港、澳考生)、护照(外籍考生)。(三)毕业证书原件及复印件，非大陆学历考生还须提交教育部留学认证中心出具的《国外学历学位认证书》。(四)考生试用(或实习)机构出具的《医师资格考试试用期考核证明》或《执业助理医师报考执业医师执业期考核证明》，港澳台和外籍考生还须提交《台湾、香港、澳门居民参加国家医师资格考试实习申请审核表》或《外籍人员参加中国医师资格考试实习申请审核表》。(五)执业助理医师申报执业医师考试的，还须提交执业助理医师《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件，《执业助理医师报考执业医师执业期考核证明》(如在执业注册过程中有变更记录，导致注册时间不满足报考年限的，须提供首次执业注册证明)。(六)工作单位是医疗机构的，还须提交该机构《医疗机构执业许可证》副本复印件。(七)报考传统医学师承或确有专长类别医师资格考试的，还须提交《传统医学师承出师证书》或《传统医学医术确有专长证书》。(八)应届毕业生还须填写《应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书》。(九)部队现役考生须提供军队相关身份证明原件及复印件，同时出具团级以上政治部门同意报考的证明。(十)考生近期(6个月内)小2寸白底证件照，文件小于40kb，格式(十一)考区、考点规定的其他报名材料。

临床助理执业医师报考临床执业医师（一）助理执业证书（不得装订内页）（二）助理资格证书（不得装订内页）（三）毕业证书（四）报名表（五）学历证明/学历认证报告（网上学历证明须在有效期内）（六）执业助理医师报考执业医师执业期考核证明（七）身份证复印件直接报考临床执业医师（一）毕业证书（二）报名表（三）学历证明/学历认证报告（网上学历证明须在有效期内）（四）医师资格考试试用期考核证明（五）身份证复印件（六）2019年毕业生提供《应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书》2019年应届毕业研究生报考临床执业医师（一）学生证（二）第一学历证书（三）报名表（四）学校教学医院出具的实习证明（五）身份证复印件个体诊所从业人员临床助理医师报考临床执业医师（一）执业证书（二）助理资格证书（三）法定代表人资格证书（四）法定代表人执业证书（五）毕业证书（六）报名表（七）学历证明/学历认证报告（八）身份证复印件（九）医疗机构执业许可证复印件（十）执业助理医师报考执业医师执业期考核证明注：同一诊所多个助理医师报考的，材料应集中申报。归国留学生报考（一）毕业证书（二）报名表（三）学校所在国医师考试机构出具的，该学校该专业毕业生可以在本国参加医师资格考试的证明（四）上学期间护照（五）医师资格考试试用期考核证明（五）身份证复印件（六）2019年毕业生提供《应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书》注意事项（一）所有报名表多备一份，供考区审核系统录入使用，要求带照片、必须有考生签字、带公章。（二）所有材料向左上角对齐装订。请勿将信息页（证书姓名、照片等页）装订在一起。要求使用长尾夹。（三）报名表上自带由报名编号生成的条形码，考点不必另行打印。（四）计划生育技术服务机构人员报考需要提交县级以上计划生育部门同意其报考的证明。（五）《医疗机构执业许可证》（正、副本）复印件放在个人材料最后位置。（六）试用机构是乡镇卫生院或村卫生室，报考执业医师或助理执业医师的，需要提交在该机构注册的执业医师的《医师执业证》复印件（该医师注册年限需一年以上），助升执考生不需提交。（七）所有材料凡未注明复印件者，均要求原件。（八）材料不齐的，复审时将被退回补充材料。（九）卫生保健、农村医学、五年制大专、研究生，归国留学生，中专毕业证丢失等几类考生的材料请单独摆放。（十）二级及以下医疗机构，含不设床位的医疗机构（一级医院、门诊部、诊所、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等），均提交《医疗机构执业许可证》正、副本复印件。试用机构是三级医疗机构的，不需提交。

医师执业注册申请审核表 姓　　　　　　名：　　　张 某　　　　　　 医师资格　　级别：　　　　执业助理医师　　 类别：　　　　临 床　　　　　 医师资格证书编码：　　　　123　　　　　　　 医师执业证书编码：　　　　　　　　　　　　 填表时间：　2007　　年　08　月　08　日 中华人民共和国卫生部监制 填　表　说　明 本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。学历应填写与申请类别相应的最高学历。“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的职称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。如填写内容较多，可另加附页。姓　　名张某性　别男照 片出生年月19770808民　族汉学　　历本科所学系、专业临床家庭地址及邮政编码南谯路123号专业技术职务任职资格执业助理医师身份证号码34230119770808103申请执业机构名称及登记号滁州市第一人民医院申请执业机构地址北大街1号邮　政编　码239000申请执业类别临床获得执业助理医师资格的时间2006年8月8日获得执业医师资格的时间无何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无个　　人　　工　　作　　经　　历时　间单　　　　　　位技术职务证明人20060909迄今滁州市第一人民医院医师李某 身体和健康状况健康业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果滁州市第一人民医院培训时间 20070303考核结果 合格其他要说明的问题无 申请人签字：　　张某　2007年　08　月　08　日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果） 培训时间 20070303-20070402合 格 印　章负责人：　　　　2007　年　08　月　08　日执业机构意见 级别：执业助理医师 类别：临床 拟聘用科目：内科 印　章负责人： 王某 2007 年 08 月 08 日执业机构上级主管部门审批意见 级别：执业助理医师 类别：临床 拟聘用的科目：内科 印　章负责人： 年 月 日卫生行政部门审批意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印　章负责人：　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日