胸腔穿刺执业医师操作规范

实践技能考试技能操作大项目(每项12分) 　　1、胸膜腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(12分) 　　(1)患者体位正确(2分);模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。 　　(2)穿刺点选择正确(2分);穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间;有时也选腋中线第6~7肋间或由超声波定位确定。 　　(3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确(2分);常规消毒皮肤，消毒直经约15cm，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。 　　(4)穿刺操作正确(5分); 　　①考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液，首次抽液不超过600ml以后每次不超过1000ml(2分)。 　　②助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体(1分)。 　　③如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连续的胶皮管用血管钳夹住，穿刺进入胸膜腔后再接上注射器，松开钳子，抽液(1分)。 　　④抽液结束时，穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、固定(1分)。 　　(5)术后处理及正确(1分)。术后严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。 　 　2、腹腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(12分) 　　(1)术前嘱排尿、模拟人体位正确(1分);术前须排尿以防穿刺损伤膀胱;让模拟人坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。 　　(2)穿刺点选择正确(2分); 　　选择适宜的穿刺点：(任选1个，位置正确可得2分) 　　①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉; 　　②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合; 　　③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺; 　　④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超引导下定位穿刺。 　　(3)消毒、局麻操作正确(3分); 　　常规消毒、戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。 　　①操作流畅正确(3分)。 　　②操作流畅基本正确(2分)。 　　③操作错误(0分)。 　　(4)穿刺操作正确(6分)。 　　①考生左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜剌入腹肌，再垂直剌入腹腔(2分)。 　　②也可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行诊断性穿刺。大量放液时，可选用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量并送检。肝硬化腹水病人一次放液不超过3000ml(2分)。 　　③穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，以防止渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎(2分)。 　 　3、腰椎穿刺术(在医学模拟人上操作)(12分) 　　(1)患者体位、姿势正确(2分); 　　模拟人侧卧于硬板**，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形;或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另手挽双下肢月国窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。 　　(2)穿刺操作正确(10分); 　　①穿刺点选择正确(2分)：以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第3~4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行 　　②常规消毒皮肤正确(2分)：戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。 　　③穿剌正确(3分)：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，成人进针深度约4~6cm，儿童约2~4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。 　　④测压与抽放液(2分)：放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70-180毫米水柱或40-50滴/分。撤去测压管，收集脑脊液2~5ml送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。 　　⑤术后处理(2分)：术后将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。去枕平仰卧4-6小时。 　　 4、骨髓穿刺术(在医学模拟人上操作，选点：髂后上棘或髂前上棘)(12分) 　　(1)患者体位(与选择穿刺部位有关可任选一个穿剌点)正确(2分); 　　①髂后上棘剌穿点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的`部位。 　　②髂前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，髂前上棘后1-2cm，取骨面较平点。 　　(2)无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确(4分); 　　常规皮肤消毒(直径约15cm)术者戴无菌手套，铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。 　　①正确流畅(4分)。 　　②操作基本正确(3分)。 　　③操作不正确(1分)。 　　④全错(0分)。 　　(3)穿刺操作正确(6分) 　　①将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上(髂骨穿刺约1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止(2分)。 　　②拔出针芯，放于无菌盘内;接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸(若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛)，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1~0.2ml为宜(1分)。 　　③将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查(1分)。 　　④如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸(1分)。 　　⑤抽吸完毕，将针芯重新插入;局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1~2分钟，再用胶布将纱布加压固定(1分)。 　 　5、开放性伤口的止血包扎(在医学模拟人上操作，胫骨开放性骨折)(12分) 　　(1)准备工作(2分);消毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板等。 　　(2)清洗去污，伤口处理(5分);除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒伤口麻醉，切除失去活力的组织，必要时可扩大伤口，再用双氧水反复清洗、止血，缝合伤口，无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。 　　(3)夹板固定，操作正确(5分)夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至踝关节及足底。膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。 　　6、脊柱损伤的搬运(利用医学模拟人上操作)(12分) 　　(1)能叙述脊柱损伤搬运原则(2分);保持模拟人脊柱伸直位严禁弯屈。 　　(2)就地取材(2分);木板床或硬质平板担架。 　　(3)搬运操作方法正确(8分); 　　①用木板或门板搬运(2分)。 　　②搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，三人或四人施以平托法使模拟人平稳移到木板上(6分)。(禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法，若发现此种情况不能得分!) 　　7、人工呼吸(口对口呼吸，在医学模拟人上操作)(12分) 　　(1)模拟人体位、头部位置、开放呼吸道，保持气管畅通等操作正确(3分);模拟人置于硬板**或地上，头向后仰，将下颌推向前上方，用拇指压下唇使口张开，清除呕吐物，保持呼吸道畅通。 　　(2)口对口呼吸操作正确(6分); 　　①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞(2分)。 　　②然后口对口密切接触(2分)。 　　③向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(2分)。 　　(3)吹气频率、力度掌握正确(3分);结合胸外心脏按压(80-100次/分)，按压与吹气之比为15：3。单人操作时胸按压5次，吹气1次。 　 　8、胸外心脏按压(在医学模拟人上操作)(12分) 　　(1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(1分); 　　(2)施术者手掌在患者胸前着力点选择正确(2分);考生两手掌重叠，一手掌置于患者胸骨中、下1/3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。 　　(3)按压动作正确(4分);双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。 　　(4)按压频率与力度(按压深度)正确(2分);速率80 - 100次/分，下压深度3 - 5cm。 　　(5)是否注意保持患者气管通畅(2分)。应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。 　　(6)以下5个指标中能描述胸外心脏按压2个有效指标的可得(1分) 　　①颈动脉搏动; 　　②原扩大瞳孔再度缩小; 　　③出现自主呼吸; 　　④神志逐渐恢复，睫毛反射与对光反射出现; 　　⑤面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红。 　 　9、简易呼吸器的使用(在医学模拟人上示意操作)(12分) 　　(1)能连接呼吸器各部件(3分); 　　(2)注意并能保证呼吸道通畅操作正确(3分); 　　(3)如已气管插管，接上呼吸器操作正确(3分); 　　(4)挤压气囊(气球)频率、力度正确(3分)。 　　10、气管插管术(在医学模拟人上操作)(12分) 　　⑴模拟人体位、头、颈项部位置正确(3分);仰卧、抽去枕并将枕垫于项部，使头尽量后仰让口、咽、喉三轴线接近重叠。 　　⑵置入喉镜操作正确(6分)考生左手持喉镜，自口右侧角置入，将舌体挡向左侧，再将镜移至正中，见到悬雍垂。沿舌背孤度将镜再稍向前置入咽部，见到会厌，挑起会厌，显露声门，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后轻柔地插入气管内。 　　⑶检查插管是否在气管(3分);向已插导管中注气(或吹气)时，进行两肺听诊是否有呼吸音，以确认导管插入气管内。

做胸腔穿刺术的注意事项：1. 严格无菌操作，以防胸腔感染。2. 抽液者，若以诊断为目的，抽取50- 100ml即可；若以减压为目的，首次不超过 600ml，以后每次不超过1000ml;若以治疗 为目的，应尽量抽吸干净（张力性气胸除外）。3. 穿刺中应嘱患者避免咳嗽及转动身 体，密切观察其反应；若患者感到呼吸困难、疼痛剧烈、心悸、出冷汗或出现连续咳嗽等， 应立即停止操作，协助平卧，必要时皮下注射 1 ： 1 000肾上腺素。4. 抽液完毕需向胸腔注射药物时，应先 回抽少许积液，以确保药液注人胸腔。注药后嘱患者稍转动身体，使药液在胸腔混匀。 并密切观察注药后反应，如胸痛、发热等，及时对症处理。5. 留取的胸液标本，仔细观察其性状后 立即送检。严格无菌操作，避免胸腔感染。2 . 穿刺中病人应避免咳嗽及转动身体，必要时可事先服用可待因，以免穿刺过程中因咳嗽而使针头上下移动，刺破肺组织和血管;术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应时应立即停止抽液，给予病人平卧头低位，必要时遵医嘱皮下注射肾上腺素。3 . 抽液量： 以诊断为目的患者，可抽液50〜200ml;以减压为目的者，第 1 次不超过600ml,以 后 每 次 不 超 过 1 000ml,并准确记录引流量。穿戴工作服、帽、口罩，洗净双手。2..向病人解释穿刺目的，对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇。准备消毒器械及穿刺包。