土豆0207
小捞出吱吱吱
女性生殖器官与骨盆腔其他器官在位置上互相邻接，某一器官的增大、收缩、充盈或排空固然可以影响其他器官，而某一器官的创伤、感染、肿瘤等，更易累及邻近器官，在妇产科疾病的诊断、治疗上也互有影响。 1.尿道：为一肌性管道，从膀胱三角尖端开始，穿过泌尿生殖膈，终于阴道前庭部的尿道外口。长4～5cm，直径0.6cm。由于女性尿道短而直，又接近阴道，易引起泌尿系统感染。 2.膀胱：为一囊状肌性器官，排空的膀胱为锥体形，位于耻骨联合之后子宫之前。其大小、形状可因其充盈状态及邻近器官的情况而变化。膀胱底部粘膜形成一三角区称膀胱三角。此部与宫颈及阴道前壁相邻，其间组织较疏松。做妇科检查及手术前一定要排空膀胱，以免妇检不确切及手术损伤膀胱。 3.输尿管：为一对肌性圆索状长管，起自肾盂，开口于膀胱，长约30cm，分腰段，盆段。盆段输尿管在宫颈部外侧约2cm处，在子宫动脉下方与之交叉，再经阴道侧穹隆顶端绕向前内方，穿越主韧带前方的输尿管隧道，进入膀胱底。在施行子宫切除结扎子宫动脉时，应避免损伤输尿管。 4.直肠：位于盆腔后部，上接乙状结肠，下接肛管。从左侧骶髂关节至肛门，全长约15～20cm。前为子宫及阴道，后为骶骨。肛管长2～3cm，在其周围有肛门内外括约肌及肛提肌，而肛门外括约肌为骨盆底浅层肌的一部分。妇科手术及分娩处理时应注意避免损伤肛管、直肠。 5.阑尾：阑尾根部开口于盲肠游离端的后内侧壁，远端游离，长7～9cm，通常位于右髂窝内。有的下端可达右侧输卵管及卵巢部位，因此，妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件，应注意鉴别诊断。妊娠期阑尾位置可随妊娠月份增加而逐渐向上外方移位。 第24题 试题答案：C 考点： ☆☆☆☆☆考点3：首次产前检查; 应详细询问病史，进行较全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。 1.病史 (1)年龄：年龄过小容易发生难产;35岁以上的初孕妇容易并发子癎前期、产力异常等。 (2)职业：如接触有毒物质的孕妇，应检测血常规及肝功能。 (3)推算预产期：推算方法是按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。若孕妇仅记住阴历末次月经第一日，应由医师为其换算成阳历，再推算预产期。必须指出，实际分娩日期与推算的预产期，可以相差1～2周。若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测子宫长度加以估计。 (4)月经史及既往孕产史：月经周期延长者的预产期需相应推迟。经产妇应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式及有无产后出血史，了解新生儿出生时情况。 (5)既往史及手术史：着重了解有无高血压、心脏病、糖尿病、结核病、血液病、肝，肾疾病、骨软化症等和作过何种手术。 (6)本次妊娠过程了解妊娠早期有无病毒感染及用药史;妊娠晚期有无阴道流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等症状。 (7)家庭史：询问家族有无高血压、双胎妊娠及其它遗传性疾病。 (8)配偶健康状况。 2.全身检查 3.产科检查：包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查。 (1)腹部检查 视诊：注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。 触诊：注意腹壁肌的紧张度，有无腹直肌分离，并注意羊水的多少及子宫肌的敏感程度。用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。 听诊：胎心音在靠近胎背上方的'孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐右(左)下方;臀先露时，胎心音在脐右(左)上方;肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。 (2)骨盆测量：包括骨盆外测量和骨盆内测量。 ①骨盆外测量 髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。 髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。以上两径线可以间接推测骨盆横径的长度。 粗隆间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两股骨粗隆外缘的距离，正常值为28～31cm。此径线可以间接推测中骨盆横径的长度。 骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角，或相当于髂嵴后联线中点下1.5cm。此径线可以间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质厚薄相关，测得的骶耻外径值减去1/2尺桡周径(指围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端的周径)值，即相当于骨盆入口前后径值。 坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双生抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值8.5～9.5cm。也可用检查者的拳头测量，若其间能容纳成人手拳，则大于8.5cm即属正常。此径线直接测出骨盆出口横径的长度。若此径值小于8cm时，应测量出口后矢状径。 出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常值为8～9cm。出口后矢状径径值与坐骨结节间径值之和>15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。 耻骨弓角度：正常值为90°，小于80°为不正常。此角度可以反映骨盆出口横径的宽度。 ②骨盆内测量 对角径：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5～13cm，此值减去1.5～2cm，即为骨盆入口前后径的长度，又称真结合径。真结合径正常值约为11cm。若测量时，阴道内的中指尖触不到骶岬，表示对角径值〉12.5cm。测量时期以妊娠24～36周、阴道较松软时进行为宜。 坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm。 坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。若能容纳3横指(5.5～6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。 (3)阴道检查：孕妇于妊娠早期初诊，均应行双合诊已如前述.若于妊娠24周以后进行首次检查，应同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。于妊娠最后一个月内以及临产后，则应避免不必要的阴道检查。 (4)肛诊：可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，还可以结合肛诊测得出口后矢状径。 4.辅助检查：除常规检查血象、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查： (1)妊娠期出现并发症者，按需要查肝功能、血液化学、电解质测定以及X线胸透、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。 (2)胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。 (3)有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病者，应检测孕妇血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。 第25题 试题答案：B 考点： ☆☆☆☆☆考点9：第一产程的进展及处理; 1.子宫收缩 最简单的方法是由助产人员以一手手掌放于产妇腹壁上，定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记录。 用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面反映宫缩的客观指标。监护仪有外监护与内监护两种类型。外监护临床上最常用。 2.胎心 (1)用听诊器于潜伏期在宫缩间歇时每隔1～2小时听胎心一次。进入活跃期后，宫缩频时应每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。 (2)用胎心监护仪描记的胎心曲线，多用外监护，观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。 第一产程后半期，宫缩时胎儿一时性缺氧，胎心率减慢，但每分钟不应少于100次，宫缩后胎心率迅速恢复原来水平。 3.宫口扩张及胎头下降 产程图中宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均每2～3小时扩张1cm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指宫口扩张3～10cm。此期间扩张速度明显加快，约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长，可疑有难产因素存在。活跃期又划分3期，最初是加速期，是指从宫口扩张3～4cm，约需1.5小时;接着是最大加速期，是指从宫口扩张4～9cm，约需2小时;最后是减速期，是指从宫口扩张9～10cm，约需30分钟，然后进入第二产程。 胎头下降曲线是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以“0”表达;在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表达;在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表达，余依此类推。 4.破膜 胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。若先露为胎头，羊水呈黄绿色混有胎粪，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予紧急处理。若羊水清而胎头浮未入盘时需卧床，以防脐带脱垂。若破膜超过12小时尚未分娩者，酌情给予抗菌药物预防感染。 5.血压 于第一产程期间，宫缩时血压常升高5～10mmHg(0.67～1.38kPa)，间歇期恢复原状。应每隔4～6小时测量一次。 6.饮食 鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意摄入足够水分，以保证精力和体力充沛。 7.活动与休息 临产后，可以病房内适当活动。若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张4cm时，应卧床并行左侧卧位。 8.排尿与排便 临产后，应鼓励产妇每2～4小时排尿一次，若初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时，应行温肥皂水灌肠，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强估计一小时内即将分娩以及患严重心脏病等，均不宜灌肠。 9.肛门检查 临产后，应适时在宫缩时行肛门检查(简称肛查)。临产初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。肛查可以了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度(其直径以cm或横指计算，一横指相当于2cm)，是否已破膜，骨盆腔大小，确定胎位以及胎头下降程度。 10.阴道检查 应在严密消毒后进行。阴道检查能直接膜清胎头，并能触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，以决定其分娩方式。适用于肛查胎先露部不明、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脱垂、轻度头盆不称经试产4～6小时产程进展缓慢者。 11.其他 外阴部应剃除，并用肥皂水和温开水清洗;初产妇及有难产史的经产妇，应再次行骨盆外测量。 第26题 试题答案：E 第27题 试题答案：D 考点： ☆☆☆☆☆考点5：急性肾小球肾炎的诊断与鉴别诊断; 急性肾小球肾炎诊断主要依据： 1.前驱感染史：一般起病前有皮肤或呼吸道感染，也可能有其他部位感染; 2.表现为血尿、水肿、少尿、高血压，尿常规血尿伴蛋白尿，可见颗粒或透明管型; 3.血清补体下降，血沉增快，伴或不伴ASO升高。具备上述特征者可诊断，但应注意病毒所致急性肾炎者可能前驱期短，一般为3～5天，以血尿为主要表现，C3不降低，ASO(抗链球菌溶血素O)不增高，预后好。 本病尚需与下列疾病相鉴别： (1)慢性肾炎急性发作：大多数慢性肾炎，往往隐匿起病，急性发作常继发于急性感染后，前驱期往往较短，1～2日即出现水肿、少尿、氮质血症等症状，严重者尚可能伴有贫血、高血压、肾功能持续不好转，平时可能伴有夜尿增多，尿比重常低或固定低比重尿。 (2)急进性肾炎：起病初与急性肾炎难鉴别;本病在数周内进行性肾功能不全可帮助鉴别，必要时采用肾穿刺病理检查，如表现为新月体肾炎可资鉴别。 (3)急性尿路感染：尿常规可出现红细胞，但常伴白细胞及脓细胞，部分患者有发热及尿路刺激征，中段尿培养可确诊，常常补体正常。 (4)膜增生性肾炎：常以急性肾炎起病，但常常蛋白尿明显，血清补体持续下降(大于8周)，疾病恢复不及急性肾炎好，必要时予肾穿刺活检明确诊断。
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