半夜磨牙
D 女士是一名 48 岁的白人妇女，她的丈夫患有小儿麻痹后遗症（ PPS ）。（注意：案例中的一些统计信息和细节是匿名以保护病人的隐私）。她已经结婚十年了，她的丈夫是一个 55 岁的残疾人，下肢麻痹依靠前臂拐杖和两个膝踝足的矫形器行走。当她读了新群众杂志上一篇题为慕残者的文章后哭了起来并很不安。“我就是这样的人”，她流着泪说，“我再也受不了啦”D 女士称自己是一个慕残者和扮残者。在她十几岁时就对那些患有进行性损害的人感兴趣。第一个证明这点的例子是在她上高中时和一个严重跛行的男孩约会，“他是一个非常以自我为中心的人，并不太可爱，但我不管这些还是和他约会。我想要拉着他，在跳舞时触摸他的瘸腿，摸他的臀和腿”。虽然她们接吻了，她说自己对他并没有太多的性冲动，她的兴趣在于和他在一起偷偷地看他的病腿而不是和他性交。当 D 女士上大学的时候她偶然会画一些戴着腿部支架和拐杖的男性裸体。在大学里她和很多健全人约会，她的第一次性经验也是和健全人发生的，她描述为“非常满足和兴奋”。但是，她还是时常去寻找残疾异性。一次在参观博物馆的时候她看见了一个和自己年龄相仿的残疾人，戴着长的腿部支架，拄着拐杖。“我脸红了，很激动。我跟着那个可怜的人走遍了博物馆”。由于找不到和那个人碰面的办法她变得很沮丧。在研究所里她和一个助教约会，他由于做过截肢术而跛行。“夏天他会光着脚穿着平底拖鞋走来走去，我不错眼珠地看着他鞋子上面那奶油色的人造脚”。她说这个人并不吸引她但仍和他约会，“我想拉着他，摸他的瘸腿和假肢。我非常想和他睡觉以便我能够看到他的假腿”。D 女士向他提出性要求，但这个人说他从来没干过这事而且他也不会和她睡觉因为自己是个截肢者。不久，她的邮箱里收到一本单身者杂志，里面有一个坐轮椅人的广告。D 女士回复了广告并定下了约会。她在他家里见到了他，他们在饭店里一起吃饭。“他很胖所以我有点犹豫。可是能在公共场合和他一起出现我很兴奋”。他们回到了那个人的家里开始接吻。 一开始接吻，她的情绪很快就没有了。她为自己找个借口跑进浴室里手*，想象着与这个人做爱以获得性高潮。“这时候我觉得很奇怪，他在另一间屋子里，但他不能使我兴奋。但是想着和他在一起，特别是在脑海中看到他的轮椅时使我达到了高潮”。他们没有继续做爱也没有再见面。在研究生毕业之后她在一家大公司工作，她继续偶尔地和健全异性约会、做爱并获得高潮，但是她还是不断地、不由自主地寻找残疾异性。一年中有两到三次她会偶然看到一个用拐杖或是轮椅跛行的人，之后她的情绪会高涨一个星期左右。“我会跟着这个人走过一条街或者穿过一家商店，总是想不出怎样才能开始与他谈话”。偶尔，她会看到一个残疾人身边陪着一个健全女性，她会觉得“忧伤而孤独。我会对自己说，‘我会比她更爱你。我会比她更好地照顾你’”。在看到一个残疾人的几天之后，她会开车去位于上班路上的中心商场，这样正好可以经过一个残疾人的停车场，以试图能遇到另外一个残疾人。在几天失败的寻找之后她会变得沮丧而失望，对自己屈服于自己的强迫行为感到愤怒。 D 女士在进行第四个疗程时叙述了她曾做过的一个梦：在她还是一个少女的时候，穿着长腿支架并用拐杖走着去上初中。“我走进学校时觉得自己在梦里。‘是的！这是真实的我，这就是我想成为的：一个残疾孩子’”。当被问及她的梦与她被残疾人吸引及装扮残疾人之间的关系时，她哭了起来并开始谈到她的父母。她说，“我是在我哥哥出生后 15 年偶然出生的，他在我两岁的时候离开了家，我被当成唯一的孩子来抚养”。她描述她的父亲是个“永不满意和苛刻的暴君”。她的父亲每天晚上都要责备她母亲的小错误，“我母亲只是沉默地坐着，看起来很受伤”。D 女士描述她自己是一个 非常孤独的孩子 ，她的父母从来没有表现出关心和]慈爱的感情。“他们总是忽略我。我的父亲上班，我的母亲总是在擦着厨房的地板。他们从来不互相拥抱，也不抱我或是说一句关心的话”。我们和病人讨论她为什么想当残疾人时，她说了一件小事。一次一个本地的小孩路过她家去上学，她是个儿麻患者，用拐杖和腿支架走路。“我的父亲在拿晨报的时候看见了这个女孩并对我母亲说，‘我看见可怜的莎莉去上学’，‘是的，’我母亲说，‘可怜的莎莉’她的眼中充满了泪水。我以前从来没有看到过他们中任何一个人表现出温柔的情感！”D 女士还记起几年后的一次课外旅行，她看见另一个用拐杖和腿支架走路的女孩。“我只是远远地盯着她瞧，看她的同学们怎么帮她拿东西，看她的老师怎么在课后和她一起走”。在这些经历之后 D 女士在自己家的车库里玩，她用棒球杆当拐杖，把树枝绑在腿上当支架。她还记起找到自己的旧童车当作轮椅。病人推断说，“我想当自己成为一个残疾孩子之后就会有人爱我了。 我现在已经是个成年人了，即使我再装扮残疾（甚至我真的成为残疾人）也无法补偿我的父母没有给我的关爱”。 在讨论了她童年的梦境之后，D 女士对装扮和寻找残疾人的兴趣明显地减少了。“如果我看到一个残疾人我会有点儿兴奋，但我不会硬要跟着或去寻找他们。旅行中有时候我会想去租个轮椅，可是还有什么意思呢？”D 女士不再会被有关残疾人的幻想引起冲动，也停止了用这样的幻想来手*。她已经第一次开始幻想和健全人做爱并成功地达到了高潮。D 女士也开始和她的丈夫享受性爱。“我的丈夫是个好人，我很爱他。我很惭愧我利用了他，以虚伪的借口结婚。但我需要我们的工作关系”。D 女士在她的丈夫要开始进行儿麻后发症的治疗时中止了心理疗法，这样 他就不会发现我的秘密 。
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一、基本资料及背景
1、基本资料
张某25岁，2010年3月因为精神健康出现问题被家人送往杭州市第七人民医院进行治疗，经过一段时间的治疗后回到家中。曾经患有精神疾病使张某失去了工作，和朋友也失去了联系，家人怕他出意外，出于关心常把他一个人关在家里，不允许他外出。医院医生在回访中了解到张某的情况，发现张某的情绪不太稳定。张某说，自己很孤独，大家都很害怕他，他被大家抛弃了。
2、背景资料
残疾人作为社会的一个特殊团体，是社会的弱势群体，他们的问题和许多社会问题交织在一起，极其复杂。社会工作者主张根据残疾人的特点，优势与不同的背景和能力，运用优势视角社会工作介入的理论、理念和技巧及加入心理学的访谈咨询评估诊断等方法服务残疾人，对残疾人进行心理援助，伤残康复与就业扶持。以期待使其恢复到正常的生活状态和心理状态中，并达到与社会的良好适应状态。具体在本案中，张某因为精神健康出现问题，通过杭州市第七人民医院的医生进行专业鉴定后基本可以认定为精神残疾。残疾人社会工作是围绕残疾人个人、家庭、群体以及相关的社会组织和社区开展的专业性助人活动。在整个服务介入过程中，张某本人、张某的家属、同事、朋友、朋辈关系、医生及医院、社区民政委员、邻居等相关系统交互作用、相互影响，整合社区内所有资源为张某提供帮助与支持。
二、案主面临的主要问题
在本案中，张某面临的主要问题有以下几点：
1、张某自卑、缺乏安全感、孤独的心理状态需要改善，社会工作者应着力增强其生活的自信心和积极性。
2、改善张某与父母的关系，改变家长不允许外出的简单处理方式，增强家庭系统的支持。
3、改善张某与朋友以及同事的人际关系，建立起于外界沟通的渠道。
三、问题分析
与其它群体的社会工作相比，残疾人社会工作具有它的特殊性，这种特殊性表现在以下两个方面：
1、残疾人及其群体自身的特殊性。除了受社会或者自然条件的限制而使自己生活在困境之中外，残疾人及其群体更由于自己的身心缺陷或损伤而难以象正常人一样生活，他们所遭受的痛苦和不幸是双重的。如案主张某因为精神疾病，导致失业，失去亲人朋友的关心，甚至连行动自由都受到限制。
2、残疾人社会工作过程的特殊性。大多数情况下，残疾人社会工作者通常都是身心健全者，他们一般很难具有与残疾人相似的生活经历或创伤遭遇，因此，社会工作者在具体的实务过程中，对服务对象的“同理心”的表达以及服务需求适切性的考虑，远远比对其它群体的社会工作服务要困难得多。在工作中如果处理失当的话，对残疾人伤害所造成的后果也更加严重。正因为上述特殊性的存在，残疾人就更需要政府社会的帮助，更需要专业人员所提供的各类服务，对社会工作者而言，也需要社会工作者清醒地认识到残疾人社会工作的重要性和艰巨性。
四、服务计划
残疾人社会工作的方法有心理辅导、个案工作、寻找资源、转介等具体方式。在社会模式指导下选择合适的行动为残疾人提供服务非常重要。这些行动包括四个层面，它们之间构成一系列从微观到宏观的介入方法。具体而言，这些行动和方法是：
1、让残疾人充分运用其可以运用的资源和能力，工作人员尽量从残疾人及其周围环境中去了解服务对象自己已有的能力和可资利用的资源，帮助残疾人改变态度或学习某些技术和方法去解决问题。具体的工作方法是：
(1)辅导，即工作人员解释某些看法及教导残疾人，使其建立自我意志和发挥潜在能力去解决问题。社会工作者加强对张某的辅导工作，使其充分认识到自身的价值，努力克服自卑心理，重新建立自信心。
(2)支持，即帮助残疾人认识自己所处的环境里可以运用的资源及其途径，然后，就着重残疾人的困难，工作员安排提供援助服务，如残疾人家务助理、残疾病人短期照顾，等等，帮助他们渡过难关。在这期间，工作员要不断地给予鼓励和支持，使残疾人从中获得经验和能力去面对困难。本案中的支持系统主要是家庭成员之间的相互支持与关怀，使张某在家庭中感受到温暖与安全感。感受家人的接纳与尊重。
(3)保护，这是一种强化的支持，以防止残疾人受到伤害。保护的方式可以有多种，工作员应该就残疾人情况采取不同的禁制及安全措施去避免伤害出现，比如在迫不得己的时候送残疾人至院舍照顾，以及在一般情况下安排亲友、家务助理及健康护士护理和照顾病弱的残疾人等。具体在本案中体现为让张某恢复自由行动，更好地与外界接触，更快地恢复所有社会功能。
2、减低残疾人运用资源的环境阻力和矛盾，残疾人在求助过程中会因为周围的人事和环境的许多阻碍与误解而得不到足够支援，如残疾人的'家庭成员对其应接受怎样的服务有不同意见、机构人员对残疾人情况并不了解，等等，工作员的介入就是要调解这些矛盾和澄清误会，使残疾人获得应有的支援和帮助。具体的工作方法是：
(1)调解，即工作员通过周旋以消除或减少残疾人、家人及服务机构人员之间出现的不协调和冲突，促进各方的沟通和合作，为残疾人提供有利援助。
(2)商议，根据残疾人的需要，为残疾人磋商及协调以便获得更多的社会资源和服务。
3、发堀并有效运用社区资源在大多数情况下，残疾人需要的帮助较诸于社会服务机构所能提供的资源为多，因此，工作员要为残疾人发掘及调动更多的服务资源，以照顾残疾人的需要。为了达成这些目标，工作员采用的服务方法有：
(1)调动资源，具体的步骤是：
a.协助残疾人辨认社区内一些潜在而有帮助的人际网络及服务资源，如家人、邻居、志愿服务人士等;
b.鼓励及激发这些人际网络发挥作用;
c.调动不同的可运用的资源和支援网络去帮助受助人，如针对独居而行动不便的残疾老人，工作员可以因应社区内可以调动的资源为受助人编织一个合适的支援系统，例如安排家务助理协助处理家居事务，调动义工人员定期探访和组织活动，联络邻居在受助人遭遇危机时提供照应等。
(2)创造新资源，工作员协助发展和设立一些新的互助或支持团体，以加强对残疾人的照顾和支援。这些团体可以有以下不同形式：
a.遭遇类似困难和问题的残疾人所组成的互助或支持团体，如精卫病人与志愿者结对小组、残疾老人互助组、残疾妇女自强小组，等等;
b.一些照顾者的团体，比如残疾人支援小组、弱智人士家长组，等等;
c.服务性的义工团体;
d.倡导性团体，如残疾人权益促进会、残疾人关注组，等等。
(3)社区联络，即是要与社区内不同组织和人士建立和保持一个合作的网络和关系，从而为残疾人的问题解决创造一个良好的资源和人员环境，大致有二方面的联络和合作形式：
a.短期性针对某些残疾人，事件或问题解决的联络和合作;
b.长期和持续性的联络和工作关系的建立，如定期接触和会议，转介，合办残疾人服务计划等。论是那种联络和合作形式，工作员都要对社区有一个充分的了解和认识。
4、促进残疾人的权益。很多时候由于社会资源的匮乏和社会人士的忽视，残疾人的困难和需要未必都会引起社会的关注和可以得到充分的解决，对此，社会工作者可以采取两种方法：
(1)倡导，即为一些备受忽视的残疾人争取合理的照顾和利益，它包括工作员在机构及社区内为残疾人争取更佳的服务提供，及向社会建议合理的政策修订，以改善残疾人的困境。
(2)社区教育，社区教育的目的就是要教育社区人士通过明白和体会一些身处困境的残疾人士的苦况，以消除他们对残疾人存有的偏见和歧视，从而争取更多的社区人士对残疾人扶助工作的支持和参与。社区教育包括工作员直接解释和游说，举办社区教育的宣传活动去提升社区互助和容纳的气氛。
五、服务过程和效果评估
个案工作是社会工作者用专业的知识和技能通过面对面的交流，帮助有问题的个人和家庭解决问题，预防问题的发生，更好地获得社会资源，更好地发展。在协助过程中，个案工作者与案主之间维持着面对面或一对一的专业关系运用专业知识、理论、方法与技巧协助失调的个人改善环境，增进生活适应能力;协调社会关系，建立良性互动网络;调适自我功能，促进人格发展;以健康、成熟的心态，来认识及面对问题，充分发挥自己的潜能，善用社会资源和机会，来解决问题，以提升自我信心和生活质量。
社区康复有关理论认为，残疾人社区康复是一个系统工程，除了涉及到残疾人本身的身体康复、功能的发挥外，还涉及到残疾人的社区融合，社区对残疾人看法和态度的转变，是一个包容了残疾人身心、生活、社交和环境等多方面内容的概念。社区康复包括两个部分：一是针对残疾人群体的康复活动，主要是改变残疾人原先的闭塞现状，加强他们与外界的沟通和连接，包括残疾人与残疾人的连接、残疾人与普通人的连接、残疾人与康复资源的连接、残疾人与家庭成员的连接等;二是针对社区居民的社区康复宣传。主要是向社区村民宣传社区康复知识，帮助他们认识和理解残疾人和社区康复，尊重和支持残疾人，为残疾人群体营造一个良好的社区环境，构建一个充满“关爱”、“支持”与“理解”的社区支持网络。
1、构建家庭支持网络。针对残疾人家庭之间，特别是母子(女)之间缺少沟通与交流，如孩子与残疾人母亲关系疏远，母亲担心残疾孩子等，社工需开展残疾人“亲子小组”活动，着力改善残疾人家庭亲子关系，积极构建家庭支持网络。
2、构建朋辈支持网络。社工发现张某特别爱好文娱活动，发病以前热衷于跳排舞。为了实现残疾人与普通人，与社区的融合，社工拟设计并建立文娱互助小组，招募的成员包括残疾人、残疾人家属、普通人等三类群体，以此来增进残疾人与正常人之间的沟通与交流，积极构建朋辈支持网络。
3、构建社区支持网络。社区康复服务，指的是通过接受过相关培训的社区工作者和残疾人家属来帮助残疾人减轻或消除身心障碍。当地社区居民甚至是残疾人自身对于社区康复都没有基础性的认识，如残疾人的确定标准、如何办理残疾人证、残疾人及其家人如何帮助残疾人进行社区康复等，因此，社工需要大力宣传社区康复知识，让社区里更多的人认识和了解残疾人和社区康复服务，通过提升当地居民对社区康复的认识度，来积极构建社区支持网络。只有切实加强了残疾人三级网络的建设，才能帮助残疾人更好的融入家庭、融入群体、融入社区，才能使残疾人感受到来自家庭、来自朋辈、来自社区的关怀和温暖，才能为残疾人营造一个更美好、更温馨、更舒适的社区氛围。
1、联系张某的医生，了解更多张某疾病方面的资料，并希望医生多关注张某的病情发展，并与社工保持联系。
2、帮助张某家人改变对精神疾病的误解，改善家长的处理方式，让张某的家人了解与外界沟通对于张某的重要性，增强家庭系统的支持作用。
3、社会工作者为张某进行情绪疏导，鼓励他自我肯定、自我认同，肯定自己的价值，增强其自信心。
4、社会工作者开展一系列同龄人的小组辅导，在活动中鼓励张某与他人相处，增加张某交友的可能，提高其社交技巧，为他以后在社会中与人友好相处做好准备。社会工作者对个案辅导进行成效评估、过程评估和满意度评估，均取得良好成效。
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