社会工作者认定表格

工伤认定申请表上的申请事项主要是写明员工本人信息，所在单位以及从事工作内容。并写明事故发生的时间、地点、经过、在受伤之后如何处理，需要真实填写。例：工伤职工姓名:XXX;性别:X 年龄: X岁 籍贯: XX省XX市职业:XX;身份证件号码:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX申请方名称:(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)申请方联系人:XXX; 申请方联系电话:XXXXXXXX工伤职工所在单位是否参加工伤保险:X用人单位名称及地址:XXX工伤认定时间:XX年XX月XX日请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。《工伤保险条例》第十七条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。第十八条提出工伤认定申请应当提交下列材料：（一）工伤认定申请表；（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。

工伤证明样本劳动部门写：关于xx-x工伤的决定xx-x在xx-x处工作，于2010年x月x日，发生XXX，经调查和研究，xx-x为工伤，享受工伤待遇。1,工伤认定申请到劳动局保险科领取工伤认定申请表,工伤申请说明.按如下材料报送申请：①填写《企业职工工伤认定申请表》（4份）②填写《个人信息表》③劳动关系证明（劳动合同复印件或工资报酬领取证明即工资条复印件或工友书面证明等）④抢救医院初次诊断证明／职业病诊断证明⑤身份证复印件⑥交通事故或暴力伤害的,提交公安部门责任裁定书和相关处理证明／下落不明的,提交司法部门裁定书⑦复转军人旧伤复发的,本人革命伤残军人证⑧见义勇为的,提交民政部门证明材料⑨工伤证明材料⑩二寸照片1张⑾企业营业执照复印件等其他⑿受伤经过简述报盘以上11项材料或报表中第6,7,8,9项为特定事件下才有的,一般可以不需要.第12项是工伤审批现在信息化,受伤经过简述需要录入系统,需要我们录入到电脑直接报盘.注意：医院诊断证明非常重要,无论是在认定,鉴定,报销等等时候都有重要作用.劳动局保险科经审核认定工伤后,会发《工伤认定结论通知书》和《工伤证》.2,劳动能力鉴定,确认申请在工伤认定后就会发工伤认定结论通知书和工伤证.这时就可以到社保中心做工伤职工登记后就报销工伤药费了.但是一般情况下我们会先做完劳动能力鉴定,工伤等级确定后,再去社保中心做工伤职工登记,同时做工伤待遇核准.每月1—10日报送材料,然后等候劳动局通知时间做鉴定：①《企业职工工伤认定申请书》②《工伤认定结论通知书》③《工伤保险足额缴费证明》（社保开具）④工伤证（原件）⑤就诊的工伤医疗机构出具初诊诊断证明书复印件⑥填写完整,印章和签字齐全的《劳动能力鉴定确认申请表》劳动能力鉴定达到规定伤残登记后,会发放《劳动能力鉴定结论》并在《工伤证》上加上伤残等级说明.3,工伤社保登记和待遇核准在劳动局保险科做完工伤认定和劳动能力鉴定及工伤等级评定后,就可以到社保中心做工伤登记和待遇核准了.工伤职工登记：①工伤证（原件）②《工伤认定申请表》③《工伤认定结论表》④《劳动能力鉴定结论》⑤本人受伤或死亡前12个月平均月缴费工资证明,加盖养老保险处章⑥参统人员花名册（跨年度须带齐两年的）⑦《北京市工伤职工登记表》（工表一）待遇核准（这是北京的）：①《北京市一至十级工伤职工待遇核准表》（工表九）（伤残定级的填报）;或者《北京市因工死亡职工工伤待遇核准表》（工表十）（因工死亡的填报）②《北京市工伤保险基金支付月报表》（工表二）,《北京市工伤保险基金支付月报汇总表》（工表三）（一次性的当月填报一次;如有按月支付的则每月均需填报）参统人员花名册（跨年度须带齐两年的）是以前的规定,现在都联网了估计也不要了,最近没有办新的工伤业务,不大清楚了.工伤伤残等级共分十级,1-4级为完全丧失劳动能力,这种就应保留劳动关系退出工作岗位,享受待遇：一次性伤残补助金（18-24月受伤前12月平均缴费工资,社保支付）;并按月支付伤残津贴（75%-90%受伤前12月平均缴费工资,社保支付）,直到退休.5-6级为大部分丧失劳动能力,享受待遇：一次性伤残补助金（14-16月受伤前12月平均缴费工资,社保支付）;单位无法安排工作的,有两种解决办法：一是按月支付伤残津贴（60%-70%受伤前12月平均缴费工资,单位支付）,直到退休;二是经职工本人提出,可以解除劳动关系,由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金,具体标准见省市规定.7-10级为部分丧失劳动能力,享受待遇：一次性伤残补助金（6-12月受伤前12月平均缴费工资,社保支付）;合同期满终止或者职工本人提出解除劳动合同的,由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金,具体标准见省市规定.如果是因工死亡的,将享受待遇：丧葬补助金（6月上年月社平工资,社保支付）;供养亲属抚恤金（具体标准比较复杂,此略,社保支付）;一次性工亡补助金（48-60月上年月社平工资,社保支付）.工伤待遇是工伤保险最核心的,经办者需吃透政策,跟职工本人讲清楚;对于经办所需材料,多与劳动局保险科和社保中心工伤支付窗口多联系,毕竟工伤发生的情况比较少,经办程序及材料多有变化,以其告知为准.4,工伤报销工伤认定发放工伤证后,并经过社保的工伤职工登记,就可以报销与工伤有关的药费了.符合其规定的全额报销.①填写《北京市工伤职工医疗费用报销审批表》,②收据,处方,检查治疗费用明细（须加盖医院收费专用章）事故证明经过9月23日上午，煤矿因急需稻壳(孔)在早八点左右，骑摩托车到长山商店买丝线100条，送到煤矿并安排我们(李刚、李龙、陈广军、周子仁)到长山制米厂装稻壳。因煤矿急用，我们四人就没有午休，就让(孔)在小吃部订了吃的，在中午十二点多钟我们(李刚、李龙、陈广军、周子仁、孔祥福)。5人上小吃部吃饭在吃到十分钟时候煤矿三个工人(那、孙、范)因中午没有带饭也来小吃部吃饭他们自己买吃的一起吃了。当时我们都有活没有喝多少酒，(孔大约喝了二两白酒、半瓶啤酒)。在一点左右煤矿打电话(孔)接了电话说煤矿还有事，就安排我们四人尽快干完不要误事。就与其他几人分别骑摩托车回煤矿了，可是回矿途中路过西大桥时出事了。连人带车都掉到桥下了。我们在加工厂听到消息赶到现场人已经在桥下躺着，周围有事故证明经过张三是中国XXXXX公司操作工，XXXX年XX月XX日XX时XX分在从事轧钢工作中，不慎烫伤左腿。经XXX医院诊断为：左小腿50%XX度烧伤。上面这段文字适用于《工伤认定申请书》的事故经过。21工伤事故处理办理程序：1、工伤事故的报告(1)本行政区域管辖范围内的企业(包括国有、集体、乡镇、私营个体、三资企业)单位发生工伤事故，应由工伤事故单位在当日、最迟第二个工作日快报。(2)事故快报，可用电话、来人口头或书面送达等形式报告。(3)事故单位应向劳动保障(已投工伤保险的)主管部门(或行业管理部门)报告，死亡事故还需同时向区总工会、区公安分局报告。(4)属个人因工伤事故采反映的，来人应提供书面报告，写明事故单位的名称、地址、法人代表、企业经济类型、当事人双方的联络电话及事故发生的详细经过和有关证人、证据。(5)接报人接事故报告后，应及时向有关负责人报告，并要求事故单位来人领榷工伤事故报告表》3份，未投保险的领l份。《工伤事故报告表》最迟不得超过15天送达保险退休和劳动社保公司，并由收件人签收。2、工伤确认(1)在收到《事故调查报告书》后，应在国务院75号令规定的结案期限(结案时间一般90日，最长不超过180日)内给予确认。死亡事故应在现场勘查后尽快给予确认，一般不超过15日，最长不超过法定结案期限给予确认。(2)对已投工伤保险的，由经办人填写《工伤认定申请表》，负责人(或分管的领导)签发，加盖安全监察专用章。(3)分别交给事故单位、工伤者或其家属。(4)职业病依市职业病诊断组的诊断书予以确认。(5)当事人对确认的结论不服的，可在收到工伤认定批复后六十日内向临河区人民政府或巴市劳动和社会保障局提交行政复议，或依法向人民法院提起行政诉讼。3、伤残鉴定(1)对受伤者，经医院治疗，医疗终结后，留有残疾或功能障碍，需做伤残等级鉴定的，经工伤确认后向本科室领榷医疗终结与鉴定表》、《劳动能力鉴定表》各3份。(2)有关表格填好并盖章后，还应提供受伤者本人身份证、病历证明、各种检查诊断资料等复印件各1份及受伤部位彩照1张(四寸)，送保险退休科审核，材料齐全后即可办理委托鉴定手续，再到区劳动能力鉴定委员会办理伤残等级鉴定。如需办理伤残等级证书的，应提供1寸免冠照片1张。(3)如对伤残等级鉴定结论持有异议的，应在收到鉴定结论后15日内向区劳动能力鉴定委员会办公室提出复查或直接向省劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定。4、批复结案工伤事故一般在90日内结案，特殊情况不超过180日内结案。对死亡事故应由区人劳社保局作

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请求依法认定工伤

现实困惑张某某是某公司的司机，在一次送货的过程中，张某某开车与一辆小汽车相撞，导致其头部和上肢受伤。经过治疗他的头部恢复健康，但是上肢却再不能从事劳动。于是，他所在的单位便为其向劳动行政部门申请工伤认定。请问，该怎么填写工伤认定申请表?文书格式工伤认定需要填写一个表格，如下:编号:×××工伤认定申请表126113申请人:×××受伤害职工:×××申请人与受伤害职工关系:×××填表日期:××年××月××日职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述(可附页)申请事项:申请人签字:年月日用人单位意见:经办人签字(公章)年月日续表127114社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字:年月日负责人签字:(公章)年月日备注:注意事项:工伤认定申请表出自《工伤保险条例》的规定，是工伤职工在向劳动部门申请工伤认定时需提供的申请材料。工伤认定申请表样式基本统一，由劳动和社会保障部制定。一般说来，工伤认定申请表包括以下几个方面的内容:一、首部这部分内容主要包括文书名称、文书编号、申请人和受伤害职工的姓名、申请人和受伤职工之间的关系、填表日期。二、表格内容1.工伤职工基本信息。这部分信息包括姓名、性别、年龄、地址、身份证号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间、事故时间、受伤害部位、受伤经过等。2.用人单位基本信息:单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等。3.劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见。填表说明:1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2.申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。5.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书) ;职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据:①职工死亡的，提交死亡证明;②在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明;③因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明;④上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;⑤在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;⑥在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;⑦属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。7.申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。8.用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。9.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。10.此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。文书范例编号: 20110516工伤认定申请表129116申请人:某某有限责任公司受伤害职工:张某某申请人与受伤害职工关系:雇佣关系填表日期: 2011年04月25日职工姓名张某某性别男出生日期1968年05月06日身份证号码123456789123456789联系电话32145678家庭地址北京市通州区某某路某号邮政编码100011工作单位某有限公司联系电话32145688单位地址北京市朝阳区某某路某号邮政编码100009职业、工种或工作岗位单位司机参加工作时间1996年5月事故时间、地点及主要原因北京市朝阳区某某路诊断时间2011年4月23号受伤害部位上肢职业病名称无接触职业病危害岗位无接触职业病危害时间无受伤害经过简述(可附页)受害人张某某是某有限公司的职工，在2011年4月16日下午，其受公司的委派去给客户送货。在行至某路口的时候，与一辆小汽车相撞，导致受害人头部和上肢部分受伤。经过医院的治疗，头部的伤已经治愈，但是上肢由于受撞击较严重，已经不能再从事原工作。申请事项:根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤，享受工伤保险待遇。申请人签字:张某某2011年04月25日130117用人单位意见:所填情况属实，同意工伤认定申请。经办人:王某某(公章)社会保险行政部门审查资料和受理意见同意申请人的工伤认定申请。经办人签字:李某某同意负责人签字:郑某某备注: 2011年04月26日2011年04月27日(公章) 2011年04月28日